Приложение N 3. Форма N 448-05/у "Справка о количестве кроводач, плазмодач"

Приложение N 3

+------------------------------------------------------------------------+

|   Министерство здравоохранения             Код формы по ОКУД _________ |

|      и социального развития                Код учреждения по ОКПО ____ |

|       Российской Федерации                   Медицинская документация  |

|___________________________________________       Форма N 448-05/у      |

|(наименование субъекта Российской Федерации)     Утверждена приказом    |

|                                             Минздравсоцразвития России |

|___________________________________________   от 31 марта 2005 г. N 246 |

|(наименование организации здравоохранения)                              |

|                                                                        |

|Код субъекта Российской Федерации                                       |

|         +--+--+--+                                                     |

|по ОКАТО |  |  |  |                                                     |

|         +--+--+--+                                                     |

|                                 Справка                                |

|                    о количестве кроводач, плазмодач                    |

|                                                                        |

| Выдана _______________________________________________________________ |

|                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)             |

| в том, что он(а) является донором ____________________________________ |

|                                 (наименование учреждения службы крови) |

| с _______________________________ по _________________________________ |

|         (число, месяц, год)                  (число, месяц, год)       |

| За этот период им дана кровь ______________________________________раз |

| За этот период им дана плазма крови _______________________________раз |

| Справка дана для представления _______________________________________ |

| Ответственное лицо ___________________ _______________                 |

|                          (подпись)         (ф.и.о)                     |

| Руководитель учреждения службы крови _______________ ______________    |

|                                         (подпись)        (ф.и.о)       |

+------------------------------------------------------------------------+

     Справка   заполняется  ответственным   лицом,  назначенным  приказом

руководителя     учреждения,     и     заверяется   печатью   организации

здравоохранения.