Приложение N 1. Форма N 446-05/у "Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение N 1

     Министерство здравоохранения           Код формы по ОКУД ___________

        и социального развития              Код учреждения по ОКПО ______

         Российской Федерации                  Медицинская документация

___________________________________________        Форма N 446-05/у

(наименование субъекта Российской Федерации)     Утверждена приказом

                                              Минздравсоцразвития России

                                               от 31 марта 2005 г. N 24#

Код субъекта Российской Федерации                               Утверждаю

         +--+--+--+                                   Руководитель органа

по ОКАТО |  |  |  |                                            управления

         +--+--+--+                                      здравоохранением

                                            субъекта Российской Федерации

                                         ________________________________

                                             (подпись) (фамилия и.о.)

                                         "____" _______________ 200___ г.

            Именной список доноров, представляемых к награждению

                 нагрудным знаком "Почетный донор России"

----+----------------------+--------------+--------+----------+----------

  N |Фамилия, имя, отчество|Число, месяц и|Домашний|Количество|Количество

 п/п|(в алфавитном порядке)| год рождения | адрес  | кроводач |плазмодач

----+----------------------+--------------+--------+----------+----------

  1 |           2          |       3      |    4   |     5    |    6

----+----------------------+--------------+--------+----------+----------

Дата _________ 20___ г.

Руководитель областного (республиканского,

краевого) центра (станции переливания) крови _____________ ______________

                                               (ф.и.о.)      (подпись)

Печать

_____________________________

     Именной      список     подписывает      руководитель     областного

(республиканского,   краевого)  центра   (станции  переливания)  крови  и

утверждает  руководитель   органа  управления  здравоохранением  субъекта

Российской Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.

     Именной список представляется  в   Минздравсоцразвития   России   на

бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.