Приложение N 1. Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275

                                                Медицинская документация

Наименование медицинской                         Учетная форма N 315/у

организации (штамп)                               Утверждена приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                               от 15 апреля 2005 г. N 275

                         Медицинское заключение

  о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного

                случая на производстве и степени их тяжести

     Выдано _____________________________________________________________

            (наименование организации (индивидуального предпринимателя),

            по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение)

о том, что пострадавший__________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая

_________________________________________________________________________

                   должность(профессия) пострадавшего)

поступил в ______________________________________________________________

               (наименование медицинской организации, ее структурного

_________________________________________________________________________

       подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время

_________________________________________________________________________

                          поступления(обращения)

     Диагноз и код диагноза по МКБ-10 ___________________________________

                                          (с указанием характера и

_________________________________________________________________________

                локализации повреждений здоровья)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья  при

несчастных случаях на производстве   указанное  повреждение  относится  к

категории _______________________________________________________________

                          (указать степень тяжести травмы:

_________________________________________________________________________

                            тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением _______________   _________________________________

(или главный врач)       (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач          _______________   _________________________________

Дата ________            (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

М.П.