Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275

 

                                                Медицинская документация
Наименование медицинской                         Учетная форма N 316/у
организации (штамп)                               Утверждена приказом
                                               Минздравсоцразвития России
                                               от 15 апреля 2005 г. N 275

 

                                Справка
          о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного
                         случая на производстве

 

     Дана________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность
_________________________________________________________________________
                (профессия) и место работы пострадавшего)
о том, что он (она) проходил(а) лечение:
- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.
по поводу________________________________________________________________
          (указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате
_________________________________________________________________________
      несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)
- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.
по поводу лечения заболевания, не  связанного  с  несчастным  случаем  на
производстве.
     Последствия   несчастного  случая  на  производстве:  выздоровление;
рекомендован  перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II,
I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

 

Заведующий отделением _______________   _________________________________
(или главный врач)       (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

 

Лечащий врач          _______________   _________________________________
Дата ________            (подпись)           (фамилия, имя, отчество)
М.П.