Приложение N 13. Результаты серологической диагностики гриппа и ОРВИ

Приложение N 13
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31 марта 2005 г. N 373

 

Кому представляется

____________________________________________  Представляют:

наименование, адрес получателя, e-mail, факс  Опорные базы -  в

                                              Федеральный центр по гриппу

                                              и ОРВИ / Центр экологии  и

                                              эпидемиологии гриппа (по

Учреждение (отправитель)____________________  принадлежности)

 

____________________________________________

         город, e-mail, факс, телефон

                                              Электронная почта, факс

Адрес учреждения                              Ежемесячно

____________________________________________

      республика, край, область, город

 

           Результаты серологической диагностики гриппа и ОРВИ

                        (ежемесячная информация)

 

Возраст- ная группа

Количество обследова- нных больных

Лабораторный диагноз**

Грипп

Парагрипп типа

Аденовиру- сная инфекция

РС-вирус- ная инфекция

Герпес- вирусная инфекция

Коронави- русная инфекция

Микоплазма пневмонии

А(Н1N1)

A(H3N2)

ДС*

В

1

2

3

0-2

3-6

7-14

>=15

ИТОГО:

 

 -------------------

                       /---\      /---\  /---\   /---\  /---\  /---\  /---\    /---\     /---\      /---\      /---\      /---\

 Реакция торможения    |   |      |   |  |   |   |   |  |   |  |   |  |   |    |   |     |   |      |   |      |   |      |   |

 гемагглютинации       \---/      \---/  \---/   \---/  \---/  \---/  \---/    \---/     \---/      \---/      \---/      \---/

 -------------------

                       /---\      /---\  /---\   /---\  /---\  /---\  /---\    /---\     /---\      /---\      /---\      /---\

 Иммуноферментный      |   |      |   |  |   |   |   |  |   |  |   |  |   |    |   |     |   |      |   |      |   |      |   |

 анализ                \---/      \---/  \---/   \---/  \---/  \---/  \---/    \---/     \---/      \---/      \---/      \---/

 -------------------

                       /---\      /---\  /---\   /---\  /---\  /---\  /---\    /---\     /---\      /---\      /---\      /---\

 Реакция связывания    |   |      |   |  |   |   |   |  |   |  |   |  |   |    |   |     |   |      |   |      |   |      |   |

 комплемента           \---/      \---/  \---/   \---/  \---/  \---/  \---/    \---/     \---/      \---/      \---/      \---/

 -------------------

 

Примечание:

* - ДС - другие (новые) субтипы вируса гриппа А;

** - ежемесячно в период подъема заболеваемости обследуется не менее 100 больных, в другие периоды - не менее 25 больных гриппом и ОРВИ;

*** - в квадрате крестом отмечается использованный метод.

 

"____"___________200__г.                        Руководитель опорной базы