См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 13
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31 марта 2005 г. N 373
Кому представляется
____________________________________________ Представляют:
наименование, адрес получателя, e-mail, факс Опорные базы - в
Федеральный центр по гриппу
и ОРВИ / Центр экологии и
эпидемиологии гриппа (по
Учреждение (отправитель)____________________ принадлежности)
____________________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Электронная почта, факс
Адрес учреждения Ежемесячно
____________________________________________
республика, край, область, город
Результаты серологической диагностики гриппа и ОРВИ
(ежемесячная информация)
+--------+----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Возраст-|Количество| Лабораторный диагноз** |
| ная |обследова-+---------------------------------+--------------------+----------+----------+---------+----------+----------+
| группа | нных | Грипп | Парагрипп типа |Аденовиру-|РС-вирус- | Герпес- |Коронави- |Микоплазма|
| | больных | | | сная | ная |вирусная | русная |пневмонии |
| | | | | инфекция | инфекция |инфекция | инфекция | |
| | +----------+-------+------+-------+------+------+------+ | | | | |
| | | А(Н1N1) |A(H3N2)| ДС* | В | 1 | 2 | 3 | | | | | |
+--------+----------+----------+-------+------+-------+------+------+------+----------+----------+---------+----------+----------+
| 0-2 | | | | | | | | | | | | | |
+--------+----------+----------+-------+------+-------+------+------+------+----------+----------+---------+----------+----------+
| 3-6 | | | | | | | | | | | | | |
+--------+----------+----------+-------+------+-------+------+------+------+----------+----------+---------+----------+----------+
| 7-14 | | | | | | | | | | | | | |
+--------+----------+----------+-------+------+-------+------+------+------+----------+----------+---------+----------+----------+
| >=15 | | | | | | | | | | | | | |
+--------+----------+----------+-------+------+-------+------+------+------+----------+----------+---------+----------+----------+
| ИТОГО: | | | | | | | | | | | | | |
+--------+----------+----------+-------+------+-------+------+------+------+----------+----------+---------+----------+----------+
-------------------
+---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+
Реакция торможения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
гемагглютинации +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+
-------------------
+---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+
Иммуноферментный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
анализ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+
-------------------
+---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+
Реакция связывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
комплемента +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ +---+
-------------------
Примечание:
* - ДС - другие (новые) субтипы вируса гриппа А;
** - ежемесячно в период подъема заболеваемости обследуется не менее 100 больных, в другие периоды - не менее 25 больных гриппом и ОРВИ;
*** - в квадрате крестом отмечается использованный метод.
"____"___________200__г. Руководитель опорной базы