См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 10
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31 марта 2005 г. N 373
Кому представляется
_____________________________________________ Электронная почта, факс.
наименование, адрес получателя, e-mail, факс
Ежедневная, недельная
(нужное подчеркнуть)
Учреждение (отправитель)
_____________________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
_____________________________________________
республика, край, область, город
Срочное донесение о заболеваемости гриппом
и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)
за_________________200___г. (еженедельная или ежедневная форма - указать)
город_______________
Наименование болезни |
Зарегистрировано случаев заболевания |
Зарегистрировано случаев смерти |
Госпитализировано |
|||||||||
всего |
в том числе у детей |
всего |
в том числе среди детей |
всего |
в том числе среди детей |
|||||||
0-2 лет |
3-6 лет |
7-14 лет |
0-2 лет |
3-6 лет |
7-14 лет |
0-2 лет |
3-6 лет |
7-14 лет |
||||
N столбцов |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Грипп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОРВИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суммарно грипп и ОРВИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"______________200__г. Руководитель опорной базы
Оборотная сторона формы
"Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)"
Представляют:
1. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям и Центра экологии и эпидемиологии гриппа в эпидемический период ежедневно:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по телефону, факсу до 10 часов за прошедший день;
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" - в территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии по телефону, факсу до 11 часов за прошедший день;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по электронной почте, факсу, телефону - до 12 часов за прошедший день.
2. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра и Центра экологии в межэпидемический период - в течение года:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по телефону до 10 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" - в территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии по телефону, факсу до 11 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по электронной почте, факсу, телефону до 12 часов в понедельник за прошедшую неделю.