Приложение 4. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий

Приложение 4
Утверждено приказом Федеральной службы по
гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 14 августа 2006 г. N 176

          Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий

                                     В Лицензионную комиссию Росгидромета

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

                  о выдаче выписки из реестра лицензий

Регистрационный номер _________________ от "___"________________ 200__ г.

Лицензиат _______________________________________________________________

     (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

              место нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

  территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

             осуществления лицензируемой деятельности; для

_________________________________________________________________________

    индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

      жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

        используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер о создании юридического лица и

 данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

          лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

           постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление_______________

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в

_________________________________________________________________________

  соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности,

_________________________________________________________________________

    утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________________  ______________  ________________

             (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              М.П.       ________________

                                                              (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

* заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"