Приложение 3. Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий

Приложение 3

                                                       Утверждено

                                                 приказом Росгидромета

                                              от 29 ноября 2011 г. N 634

           Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий

                                В Федеральную службу по гидрометеорологии

                                           и мониторингу окружающей среды

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче выписки из реестра лицензий

 Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате

 _______________________________________________________________________

   для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                             наименование, в

 _______________________________________________________________________

    том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма,

                                   адрес его

 _______________________________________________________________________

     места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида

                              деятельности;

 _______________________________________________________________________

   для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

                                 имеется)

 _______________________________________________________________________

     отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления

                              лицензируемой

 _______________________________________________________________________

         деятельности, данные документа, удостоверяющего личность

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 на осуществление им деятельности ______________________________________

 _______________________________________________________________________

   лицензируемый вид деятельности в соответствии с п.п. 44 и 45 части 1

                                  статьи 12

 _______________________________________________________________________

   Федерального закона от 4 мая 2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

                                   видов

 _______________________________________________________________________

     деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

                                составляющих

 _______________________________________________________________________

      лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о

                              лицензировании

 _______________________________________________________________________

   данного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства

                        Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель__________________________ _________________ ___________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

                                               М.П.       ___________

                                                            (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов _____________________________________