Приложение 13. Выписка из реестра лицензий

Приложение 13
Утверждено приказом Федеральной службы по
гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 14 августа 2006 г. N 176

                     Форма выписки из реестра лицензий

                                ВЫПИСКА

из реестра лицензий на __________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается лицензируемый вид деятельности)

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное|                   |

|наименование, в том числе фирменное наименование, и|                   |

|организационно-правовая форма юридического лица    |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Место нахождения                                   |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Адреса  мест  осуществления   лицензируемого   вида|                   |

|деятельности                                       |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Лицензируемый вид деятельности                     |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Государственный  регистрационный  номер    записи о|                   |

|создании юридического лица                         |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Идентификационный номер налогоплательщика          |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Наименование         органа,         осуществившего|                   |

|государственного# регистрацию                      |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Наименование лицензирующего органа                 |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Номер лицензии                                     |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Дата принятия решения о предоставлении лицензии    |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Срок действия лицензии                             |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Сведения  о   выдаче   документа,   подтверждающего|                   |

|наличие лицензии                                   |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Основания и срок  приостановления  и  возобновления|                   |

|действия лицензии                                  |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Основания и дата аннулирования лицензии            |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

|Основание и дата прекращения действия лицензии     |                   |

+---------------------------------------------------+-------------------+

Руководитель (заместитель руководителя)

                                         подпись           Ф.И.О.

                                         М.П.