Приложение 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение 2
Утверждено приказом Федеральной службы по
гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 14 августа 2006 г. N 176

               Форма заявления о переоформлении документа,

                    подтверждающего наличие лицензии

 

                                     В Лицензионную комиссию Росгидромета

 

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

 

Регистрационный номер _________________ от "___"________________ 200__ г.

 

Лицензиат _______________________________________________________________

       (новые сведения о лицензиате: для юридических лиц - наименование,

организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

  территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

             осуществления лицензируемой деятельности; для

_________________________________________________________________________

    индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

      жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

        используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер о создании юридического лица и

 данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

          лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

           постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

 

просит переоформить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в

_________________________________________________________________________

  соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности,

_________________________________________________________________________

    утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Опись представленных документов на __ листах в _ экземплярах прилагается.

 

Руководитель __________________________  ______________  ________________

             (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              М.П.       ________________

                                                              (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                                   Приложение к заявлению

 

                    Опись представленных документов

 

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|        Наименование документа         |   Наличие и   |   Отметка о   |

|                                       |   состояние   |  поступлении  |

|                                       |   документа   | исправленного |

|                                       | (заполняется  |(недостающего) |

|                                       |  при приеме   |   документа   |

|                                       |  документов)  |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Заявление о переоформлении лицензии    |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Копии     учредительных      документов|               |               |

|(нотариально           заверенные), для|               |               |

|юридического лица                      |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Документ,     подтверждающий     уплату|               |               |

|государственной пошлины за рассмотрение|               |               |

|лицензирующим органом заявления        |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Перечень   имеющихся     оборудования и|               |               |

|приборов,  необходимых  для  выполнения|               |               |

|лицензируемых работ                    |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Перечень     имеющейся     нормативной,|               |               |

|методической,         технологической и|               |               |

|технической документации,  используемой|               |               |

|при выполнении лицензируемых работ     |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Копии документов (дипломов, аттестатов,|               |               |

|удостоверений),          подтверждающих|               |               |

|квалификацию            индивидуального|               |               |

|предпринимателя     или      работников|               |               |

|юридического   лица    на    выполнение|               |               |

|лицензируемых работ                    |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

|Копии  документов  или     заверенные в|               |               |

|установленном   порядке      выписки из|               |               |

|документов, подтверждающие стаж  работы|               |               |

|индивидуального   предпринимателя   или|               |               |

|работников юридического лица в  области|               |               |

|осуществления             лицензируемой|               |               |

|деятельности                           |               |               |

+---------------------------------------+---------------+---------------+

 

Документы сданы                              Документы приняты

   (подпись)                                     (подпись)

 

Дата "__"___________ 200_г.                  Дата "__"____________ 200_г.

 

Первый экземпляр описи - подшивается в документы

Копия - направляется (вручается) лицензиату