Приложение 2. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение 2

                                                       Утверждено

                                                 приказом Росгидромета

                                              от 29 ноября 2011 г. N 634

   Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

                                 лицензии

                               В Федеральную службу по гидрометеорологии

                                          и мониторингу окружающей среды

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

 Регистрационный номер _____________________ от "____"___________201__г.

 Лицензиат _____________________________________________________________

   новые сведения о лицензиате для юридических лиц - полное и (в случае,

                              если имеется)

 _______________________________________________________________________

     сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

 _______________________________________________________________________

  организационно-правовая форма, адрес его места нахождения, адреса мест

 _______________________________________________________________________

    осуществления лицензируемого вида деятельности, для индивидуальных

 _______________________________________________________________________

   предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

                             адрес его места

 _______________________________________________________________________

    жительства, адреса мест осуществления лицензируемой деятельности,

 _______________________________________________________________________

                 данные документа, удостоверяющего личность)

 _______________________________________________________________________

 ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________________

   государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

    юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с

         указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                          государственную регистрацию

 _______________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________

      идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

    постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, почтовый

                         адрес налогового органа

 _______________________________________________________________________

 просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии в связи

 с __________________

    указать причины

 _______________________________________________________________________

  переоформления в соответствии с п.п. 1-10 статьи 18 Федерального закона

                        от 4 мая 2011 N 99-ФЗ

 ____________________________________________ ---- осуществление

 "О лицензировании отдельных видов деятельности"

 _______________________________________________________________________

  лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых

                                  работ,

 _______________________________________________________________________

 оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании данного

 вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской

                                Федерации

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Руководитель__________________________ _________________ ___________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

                                               М.П.       ___________

                                                            (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов _____________________________________