Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2006 г. N 730 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате"
- Приложение. Изменения, вносимые в приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате"
- Приложение
Приложение
Приложение
к изменениям, вносимым
в приказ Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
"О родовом сертификате"
"Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
Форма родового сертификата
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Б 0000000
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________________________
(полностью)
Адрес регистрации места жительства _______________________________________________________________________________
/-----------------------\
Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----\ /---\ /-----------------------\
СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/ \-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/ Расписка получателя ____________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
з н линия отреза
а а ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
п б
о л ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Б 0000000
л ю (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов)
н д
я е 1. Кем выдан ____________________________________________________________________________________________________
е н (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат)
т и
с е /---\ /---\ /-------\ /---\
я 2. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | | 3. Срок беременности | | |
з \---/ \---/ \-------/ \---/
Л а /---\ /---\ /-------\ (недель, на момент выдачи сертификата)
П 4. Дата постановки на учет | | |.| | |.| | | | |
У,б \---/ \---/ \-------/
е /-----------------------\
о р | | | | | | | | | | | | |
с е \-----------------------/
у м /-----\ /-----\ /-----\ /---\ /-----------------------\
щ е 5. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | 6. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
е н \-----/ \-----/ \-----/ \---/ \-----------------------/
с н 7. Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________________
т о (полностью)
в й /---\ /---\ /-------\
л 8. Дата рождения женщины | | |.| | |.| | | | |
я \---/ \---/ \-------/
ю 9. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________
щ (название, серия, номер, кем и когда выдан)
и 10. Адрес регистрации места жительства _________________________________________________________________
м
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _____________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Б 0000000 в в и р
(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины) ы м о
д е т д
1. Кем выдан ______________________________________________________________________________________________ а с а д
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) е т л о
/---\ /---\ /-------\ /-----------------------\ т е о м
2. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | | | | | | | | | | | | | | | с н (о
\---/ \---/ \-------/ \-----------------------/ я с а т
/-----\ /-----\ /-----\ /---\ /-----------------------\ м д
3. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | 4. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | ж р и е
\-----/ \-----/ \-----/ \---/ \-----------------------/ е о л
5. Ф.И.О. __________________________________________________________________________________________________ н д NN е
(полностью) щ о 3-1,н
/---\ /---\ /-------\ и в 3-2 и
6. Дата рождения женщины | | |.| | |.| | | | | н ы е)
\---/ \---/ \-------/ е м д
7. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________ л
(название, номер, серия, когда и кем выдан) н с я
8. Адрес регистрации места жительства ___________________________________________________________ а е
р п
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ р т е
-------------------------------------------------------------------------- у и р
-------------------------------------------------------------------------- к ф е
запол- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды __________________________________________________________ и и д
няется /---\ /---\ /-------\ /---------\ к а
по 10. Дата родов | | |.| | |.| | | | | 11. Исход родов | | | | | | (код по МКБ-10) а ч
месту \---/ \---/ \-------/ \---------/ т и
родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды _____________________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ о
м в
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ Б 0000000
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
/-----\ /-----\ /-----\ /---\ /-----------------------\
2. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | 3. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/ \-----------------------/
/-----------------------\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
4. Кем выдан ____________________________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
/---\ /---\ /-------\
5. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ___________________________________________________________________
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\
7. Дата родов | | |.| | |.| | | | | 8. Время родов | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/
9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол ___________ ___________ ___________
Рост ___________ ___________ ___________
Вес ___________ ___________ ___________
/---\
10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее | | |
\---/
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ______________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Б 0000000
(на оплату услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)
1. Кем выдан ____________________________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
/---\ /---\ /-------\
2. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
3. Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________________________
(полностью)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\ /-----------------------\
4. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | 5. Номер полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/ \-----------------------/
/-----------------------\
матери матери | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ____________________________________________________________________
/---\ /---\ /-------\
7. Дата рождения ребенка (дата родов) | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
8. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________________________________
(полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
/-----------------------\
9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
10. Наименование ЛПУ _____________________________________________________________________________________________
(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
11. Период диспансерного наблюдения ребенка: с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Б 0000000
(на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)
1. Кем выдан ____________________________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
/---\ /---\ /-------\
2. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
3. Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________________________
(полностью)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\ /-----------------------\
4. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | 5. Номер полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/ \-----------------------/
/-----------------------\
матери матери | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ____________________________________________________________________
/---\ /---\ /-------\
7. Дата рождения ребенка (дата родов) | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
8. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________________________________
(полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
/-----------------------\
9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
10. Наименование ЛПУ _____________________________________________________________________________________________
(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
11. Период диспансерного наблюдения ребенка: с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
З р Сведения о втором и последующих детях:
а о
п ж 8.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
о д (полностью)
л е /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
н н 9.1. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | 11.1 Период с | | |.| | |.| | | | |
я и \-----------------------/ диспансерного \---/ \---/ \-------/
е я /-----------------------\ наблюдения ребенка /---\ /---\ /-------\
т | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | | |
с д \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
я в
о 8.2. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
в й (полностью)
н /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
с и 9.2. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | 11.2 Период с | | |.| | |.| | | | |
л \-----------------------/ диспансерного \---/ \---/ \-------/
у и /-----------------------\ наблюдения ребенка /---\ /---\ /-------\
ч | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | | |
а б \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
е о
л 8.3. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
е (полностью)
е /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
9.3. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | 11.3 Период с | | |.| | |.| | | | |
д \-----------------------/ диспансерного \---/ \---/ \-------/
е /-----------------------\ наблюдения ребенка /---\ /---\ /-------\
т | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | | |
е \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
й ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
З р Сведения о втором и последующих детях:
а о
п ж 8.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
о д (полностью)
л е /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
н н 9.1. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | 11.1 Период с | | |.| | |.| | | | |
я и \-----------------------/ диспансерного \---/ \---/ \-------/
е я /-----------------------\ наблюдения ребенка /---\ /---\ /-------\
т | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | | |
с д \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
я в
о 8.2. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
в й (полностью)
н /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
с и 9.2. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | 11.2 Период с | | |.| | |.| | | | |
л \-----------------------/ диспансерного \---/ \---/ \-------/
у и /-----------------------\ наблюдения ребенка /---\ /---\ /-------\
ч | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | | |
а б \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
е о
л 8.3. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
е (полностью)
е /-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
9.3. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | 11.3 Период с | | |.| | |.| | | | |
д \-----------------------/ диспансерного \---/ \---/ \-------/
е /-----------------------\ наблюдения ребенка /---\ /---\ /-------\
т | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | | |
е \-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
й ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------".
Открыть документ в системе ГАРАНТ