Приложение N 2. Рапорт сотрудника УИС о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха

Приложение N 2

к Инструкции

 

                                               Руководителю учреждения

                                           ______________________________

                                           ______________________________

 

                                  Рапорт

 

     Прошу предоставить _____ путевки в санаторий, дом отдыха ___________

                     количество   (нужное подчеркнуть)       наименование

_________________________________________________________________________

                    (профиль, показания к лечению)

на _______ для меня _____________________________________________________

    месяц                              (Ф.И.О. полностью)

и членов моей семьи _____________________________________________________

                   жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выслуга в льготном исчислении __________ лет. Санаторно-курортное лечение

получал(а) в ___________ году.

Имею льготы _____________________________________________________________

             (указывается в соответствии с действующим законодательством)

 

______________________

      должность

_______________________    __________________    ________________________

 подразделение, звание          подпись                 расшифровка

 

"___" ___________ 200__ г.          тел. домашний _______________________

                                        тел. рабочий ____________________

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Отметка руководителя подразделения  Отметка кадровой службы

__________________________________  сведения, указанные в рапорте, верны:

       должность, звание

_____________ ____________________  _____________ _______________________

   подпись         расшифровка         подпись          расшифровка

 

              "__" _______ 200_ г.                  "___" _______ 200_ г.

 

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:

предоставить путевку (путевки) N _____________ в ________________________

                                                  наименование здравницы

протокол N _____ от ______________  _____________  ______________________

                                       подпись          расшифровка

 

-------------------------------------------------------------------------

                            линия отрыва

-------------------------------------------------------------------------

 

Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации  санаторно-курортного лечения

(в дом отдыха - справка о  состоянии  здоровья)  приняты  к  рассмотрению

санаторно-отборочной комиссией

 

___________ _____________________              "___" ____________ 200_ г.

  подпись       расшифровка