Приложение. Форма N 110/у-95 "Карта вызова скорой медицинской помощи"

 

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности РФ

от 5 апреля 1995 г. N 87

 

Минздравмедпром РФ

_______________________

наименование учреждения

 

                 _______ 19___ г. КАРТА вызова СКП N _____

 

п. N _____ бригада N ____  врач ________________________

Фельдшер ______________ фельдшер _______________ водитель _______________

санитар

ВРЕМЯ: приема ____ передачи ____ выезда ____ прибытия ____ освобож. _____

Адрес: __________________ ________________ _____ _______ ___ _______ ____

             район              улица       дом  корпус  кв. подъезд этаж

Ф.И.О. б-го _________________________________ возраст _________ муж./жен.

ПОВОД К ВЫЗОВУ _______________________ КТО ВЫЗЫВАЛ ______________________

МЕСТО  ПОЛУЧЕНИЯ  ВЫЗОВА  /рация, телефон, п/станция, остановка  в  пути/

ВЫЗОВ первичный/повторный

ПРИНЯЛ _________________________________ ______________________

                   фамилия                       подпись

+-------------+------+--------------------------------------------------+

|Осн. диагноз |Код   |                                                  |

+-------------+------+--------------------------------------------------+

|                                                                       |

+-------------+------+--------------------------------------------------+

|Осложн.      |      |                                                  |

+-------------+------+--------------------------------------------------+

|Сопутств. д-з|      |                                                  |

+-------------+------+--------------------------+-----------------------+

|РЕЗУЛЬТАТ    |      |11 госпитализация в б-цу, |31 передан спец./бриг. |

|             |      |р/д N ______              |_______                |

|             |      +--------------------------+-----------------------+

|             |      |13 доставка  в  тр.  пункт|передан в поликлинику N|

|             |      |_________                 |________               |

+-------------+------+--------------------------+-----------------------+

|22          отказ от|ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ __________________________________ |

|госпитализации      |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|подпись больного    |                                                  |

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

 

                         ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

+---+---------+-----------------------+---------------------------------+

| N |  Метод  | Медицинская помощь в  |              ВРЕМЯ              |

|   |введения |       динамике        |                                 |

|   |         |                       +----------+-----------+----------+

|   |         |                       |          |           |          |

|   |         |                       +----------+-----------+----------+

|   |         |                       |    повторные дозы препарата     |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|1  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|2  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|3  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|4  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|5  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|6  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|7  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|8  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|9  |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|10 |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|11 |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|12 |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|13 |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|14 |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

|15 |         |                       |          |           |          |

+---+---------+-----------------------+----------+-----------+----------+

 

СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ /без перемен, улучшилось, ухудшилось/

 

Т°С _____ ЧД в 1 мин. ________ ЧСС в 1 мин. ________ АД _________ ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Констатирована смерть б-го в ____________________________________________

ТРАНСПОРТИРОВКА /пешком, сидя, лежа, на носилках, на щите/

СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ /без перемен, улучшилось, ухудшилось/

 

ЖАЛОБЫ: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО  /удовлетворительное,  ср. тяжести,  тяжелое,  агония,

                     клиническая/биологическая смерть

СОЗНАНИЕ /ясное, заторможенное, оглушенность, сопор, кома, отсутствует/

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО /активное, пассивное, вынужденное/ ___________________

ЗРАЧКИ DS,  РЕАКЦИЯ  НА  СВЕТ   /живая,  вялая,  отсутствует/ корнеальные

рефлексы ________________________________________________________________

ПУЛЬС  /ритмичный,  аритмия _______________/  напряжение /удовл., слабое,

                                 какая

нитевид., не прощупывается/

Т°С_____ ЧД в 1 мин. _____ ЧСС в 1 мин. _____ АД _____ _____ Раб. АД ____

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ /обыч. окраски, бледные, гиперемир., цианотич., желтушные,

землистого цвета/ /сухие, влажные, профуз. пот/

/наличие сыпи/ __________________________________________________________

СЛИЗИСТЫЕ /зева, склеры, язык/ __________________________________________

Миндалины ________________ лимфатические узлы ___________________________

ДЫХАНИЕ /равномерное, затруднение вдоха/выдоха, патолог. отсутствует/ ___

_________________________________________________________________________

ПЕРКУСИЯ ЛЕГКИХ /легочной, коробочный зв., притупление/ _________________

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ /везикул., жесткое; сухие, влажные хрипы/ ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПЕРКУСИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖИВОТ ___________________________________________________________________

    форма, участие в акте дыхания, напряжение мышц, симптомы раздражения

_________________________________________________________________________

  брюшины данные перкуссии и аускультации, обследование органов брюшной

_________________________________________________________________________

 полости

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДОП. ДАННЫЕ _____________________________________________________________

            психиатр; статус, невролог. статус: ЧМН,  менингиальн. с-мы,

_________________________________________________________________________

сухожильные рефлексы и др.; местный статус; ЭКГ и др. данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПОДПИСЬ ВРАЧА /фельдшера/ ______________________

Заключение /зав. п/ст., вр./эксперт/ ____________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                  подпись