Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

См. форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, утвержденную приказом Росздравнадзора от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

Приказом Росздравнадзора от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторах MS-Word и MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
(с изменениями от 2 июля 2008 г., 22 ноября 2010 г., 6 апреля 2011 г.)

Регистрационный номер __________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В Федеральную службу

                                                    по надзору в сфере

                                                     здравоохранения и

                                                   социального развития

                                 Заявление

         (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_____*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_____*Об оформлении приложения к лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности N _________________, предоставленной_____________________________

                                           (наименование лицензирующего органа)

______________________________срок действия с_______________по________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами			____ * оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения ____ * хранение лекарственных средств для медицинского применения
	2. Аптечные организации:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм			____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная			____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.4. Аптечный пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.5. Аптечный киоск			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Структурные подразделения медицинских организаций:
	3.1. Аптека готовых лекарственных форм			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.2. Аптека производственная			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.4. Аптечный пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.5. Аптечный киоск			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4.2. Амбулатория			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4.3. Фельдшерский пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4.4. Фельдшерско- акушерский пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	5. Индивидуальные предприниматели			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________ N _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		__________________________________ Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________ __________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                           индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________  просит предоставить

                     (документ, подтверждающий полномочия)

ли