Приложение. Форма N 12-07 "Сведения о результатах токсикологического мониторинга" (годовая, квартальная)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение

Утверждена
приказом Роспотребнадзора
от 30 октября 2007 г. N 305

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Отраслевое статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о результатах токсикологического мониторинга за _______________ года (квартал)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 12-07
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации: - управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации; - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту": - управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту; - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора: - Роспотребнадзору	квартальная - до 20 числа следующего за отчетным кварталом месяца годовая - 25 января квартальная - до 20 числа следующего за отчетным кварталом месяца годовая - 25 января квартальная - до 25 числа следующего за отчетным кварталом месяца годовая - 15 апреля		Утверждена приказом Роспотребнадзора от 30 октября 2007 г. N 305
			Годовая, квартальная

Наименование отчитывающейся организации ___________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8

Таблица 1. Структура острых отравлений химической этиологии по их видам и половозрастным группам

(1000)                                                                     Код по ОКЕИ: человек - 792

Показатель	N строки	Все население (0-99 лет)		Детское население (0-14 лет)		Подростковое население (15-17 лет)		Взрослое население (18-99 лет)
		Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)	Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)	Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)	Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Острые (бытовые, производственные, техногенные) отравления химической этиологии - всего (сумма строк 04, 07, 10, 13, 16)	(4/01)
из них (из строки 01):
мужчины	02
женщины	03
в том числе отравления (из строки 01): спиртосодержащей продукцией - всего	04
из них (из строки 04):	05
мужчины
женщины	06
наркотическими веществами - всего	07
из них (из строки 07):	08
мужчины
женщины	09
лекарственными препаратами - всего	10
из них (из строки 10):	11
мужчины
женщины	12
пищевыми продуктами - всего	13
из них (из строки 13):	14
мужчины
женщины	15
другими мониторируемыми видами* - всего	16
из них (из строки 16):	17
мужчины
женщины	18

Примечание:

* - например: острые отравления неуточненными веществами (ядом), товарами бытового назначения, угарным газом, уксусной кислотой, продуктами питания, ядом животного происхождения и т.д.

Таблица 2. Количество острых отравлений химической этиологии в разрезе социальной и возрастной структуры населения

(2000)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. окончание)

Показатель	N строки	Всего (чел)	из них с летальным исходом (чел)
1	2	3	4
Социальное положение пострадавших
Неорганизованные дети (0-14 лет)	(4/01)
Дети, посещающие ДДУ (3-6 лет)	02
Школьники (7-17 лет)	03
Учащиеся (средне-профессиональных училищ, техникумов, ВУЗов)	04
Работающее население	05
Безработные	06
Пенсионеры (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет, по выслуге лет, по инвалидности)	07
Мигранты, переселенцы	08
БОМЖи	09
Итого	10
Возраст пострадавших
0-6 лет	11
7-17 лет	12
18-25 лет	13
26-39 лет	14
40-49 лет	15
50-59 лет	16
60 лет и старше	17
Итого	18
Место приобретения химического вещества
Аптека	19
Магазин	20
Неорганизованная торговля	21
Производство	22
Другое	23
Итого	24
Обстоятельство отравления
Преднамеренное (суицидальное, криминальное, наркотическое, с целью одурманивания, с целью прерывания беременности)	25
Случайное (с целью опьянения, ошибочный прием, самолечение, производственное, техногенная авария, контакт с ядовитым животным/растением, медицинская ошибка, непереносимость или побочное действие, пищевое немикробной этиологии)	26
Неопределенное (другое)	27
Итого	28

(2000)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Показатель	N строки	Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)
1	2	3	4
Характер отравления
Индивидуальное	29
Семейное	30
Групповое	31
Массовое	32
Итого	33

Таблица 3. Количество острых отравлений химической этиологии по их причинам

(3000)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

Показатель	N строки	Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)
1	2	3	4
Острые (бытовые, производственные, техногенные) отравления химической этиологии - всего (сумма строк 02, 18, 29, 46)	(4/01)
Токсическое действие алкоголя (T51) - всего (сумма строк 03, 04, 05, 06, 07, 08)	02
из них (из строки 02): Этилового спирта, этанола (Т51.0)	03
Метанола, метилового спирта (Т51.1)	04
2-пропанола, изопропилового спирта (Т51.2)	05
Сивушного масла (Т51.3)	06
Других спиртов (Т51.8)	07
Спирта неуточненного (Т51.9) - всего (сумма строк 09-17)	08
из них (из строки 08):	09
денатурата
одеколона и парфюмерных изделий	10
Стеклоочистителя	11
суррогаты алкоголя	12
технического спирта	13
тормозной жидкости	14
Тосола	15
Этиленгликоля	16
Другое	17
Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) (Т40) - всего (сумма строк 19-28)	18
из них (из строки 18):	19
Опием (Т40.0)
Героином (T40.1)	20
Другими опиоидами (кодеин, морфин) (Т40.2)	21

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. окончание)

Показатель	N строки	Всего (чел.)	из них с летальным исходом (чел.)
1	2	3	4
Метадоном (Т40.3)	22
Другими синтетическими наркотиками (Т40.4)	23
Кокаином (Т40.5)	24
Другими неуточненными наркотиками (Т40.6)	25
Каннабисом (производными) (Т40.7)	26
Лизергидом (Т40.8)	27
Другими и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами) (Т40.9)	28
Отравления лекарственными препаратами - всего (сумма строк 30-45)	29
из них (из строки 29):	30
Отравление антибиотиками системного действия (Т36)
Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия (Т37)	31
Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами, не классифицированное в других рубриках (Т38)	32
Отравление неопиоидными анельгизирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39)	33
Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами (Т42)	34
Барбитуратами (Т42.3)	35
Бензодиадепинами (Т42.4)	36
Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках (Т43)	37
Трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами (Т43.0)	38
Антипсихотическими и нейролептическими препаратами (Т43.3)	39
Психотропными средствами неуточнеными (Т43.9)	40
Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему (Т44)	41
Отравление препаратами, преимущественно системного действия, и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках (Т45)	42
Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему (Т46)	43
Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т50)	44
Другие (Т41, Т47, Т48, Т49)	45
Прочие отравления - всего (сумма строк 47-64)	46
из них (из строки 46):	47
Токсическое действие органических растворителей (Т52)
Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов (Т53)	48
Токсическое действие разъедающих веществ (Т54)	49
Уксусная кислота, уксусная эссенция (Т54.2)	50
Токсическое действие металлов (Т56)	51
Токсическое действие других неорганических веществ (Т57)	52
Токсическое действие окиси углерода (Т58)	53
Токсическое действие других газов, дымов и паров (Т59)	54
Токсическое действие пестицидов (Т60)	55
Чемеричная настойка (Т60.2)	56

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Показатель	N строки	Всего (чел.)	из них с легальным исходом (чел.)
1	2	3	4
Токсическое действие веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах (Т61)	57
Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах (Т62)	58
В съеденных грибах (Т62.0)	59
В другом(их) съеденном(ых) растении(ях) (Т62.2)	60
Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными (Т63)	61
Токсическое действие загрязняющих пищевые продукты афлотоксина и других микотоксинов (Т64)	62
Токсическое действие других и неуточненных веществ (Т65)	63
Другое (Т55)	64

Таблица 4. Количество проживающего населения на территории

(4000)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Показатель	N строки	Количество населения
1	2	3
Возрастные группы
0-6 лет	(4/01
3-6 лет	02
0-14 лет	03
7-17 лет	04
15-17 лет	05
18-25 лет	06
26-39 лет	07
40-49 лет	08
50-59 лет	09
60 лет и старше	10
Итого	11

Руководитель организации             ___________________     ___________

                                          (Ф.И.О.)            (подпись)

Должностное лицо,ответственное       ____________    _________________  _________

за составление формы                  (должность)          (Ф.И.О.)     (подпись)

                                     _____________________     "__" _____20_ год

                                        (номер контактного     (дата составления

                                            телефона)              документа)