Приложение N 7. Акт-предписание проверки лицензиата

Приложение N 7

Образец

                 Форма акта-предписания проверки лицензиата

 ________________________________________________________________________

          Наименование территориального (лицензирующего) органа

                         Акт-предписание N______

 "__" __________200_г.                               г. _________________

 Комиссия в составе:

 Председатель:

 ________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 Члены комиссии:

 1. _____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 2. _____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 3. _____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 при участии ____________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество, принимавших участие в проверке от

                             других организаций)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в присутствии __________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензиата)

 ________________________________________________________________________

 на основании Федерального  закона  от  8  августа  2001 г.   N 128-ФЗ "О

 лицензировании отдельных  видов  деятельности",  приказа  (распоряжения)

 руководителя ________________________________________________

 от "__"__________ 200__г. N_______ в  период с  "__"_________ 200__г. по

 "__"________200__г. провела проверку соблюдения лицензионных  требований

 и условий при осуществлении: ___________________________________________

                                      (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

 Лицензия N__________ с "__"________200_ г. по "__"________200_ г.

 выдана  Федеральной  службой  по  экологическому,     технологическому и

 атомному надзору (ее территориальным органом).

 При этом установлено:

N п/п	Наименование установленных фактов нарушений и пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены	Сроки устранения нарушений
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 Выводы и предложения: __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Приложение: на ________ л.

 Председатель комиссии: _________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подписи членов комиссии: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С актом ознакомился и один экземпляр получил:

 ________________________________________________________________________

     (дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность представителя

                               лицензиата)

 ________________________________________________________________________

 Особое мнение представителя лицензиата:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:

 ________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

 Выдано предписание _____________________________________________________