Приложение N 3. Поручение о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

Приложение N 3

Образец

                             Форма поручения

               о проведении проверки возможности выполнения

          соискателем лицензии лицензионных требований и условий

                                      ----------------------------------

                                         (наименование подразделения)

                                      __________________________________

                             Поручение N____

               о проведении проверки возможности выполнения

               соискателем лицензии лицензионных требований

                                и условий

     В соответствии с ___________________________________________________

                            (указывается нормативный правовой акт,

 ________________________________________________________________________

       регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

 федеральный орган (его территориальный орган) лицензирования  в  области

 деятельности по  производству  маркшейдерских  работ  поручает  провести

 проверку  возможности  выполнения  лицензионных  требований  и   условий

 юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ___________________

 ________________________________________________________________________

               (указывается наименование юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

 Адрес места нахождения: ________________________________________________

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 тел.: _________________________

 вх. N____ от "__"___________ ____г.

 обратившимся с заявлением о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

 деятельности по: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

     Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ______________

 не позднее "__" ______ г., почтой - в установленном порядке.

 _____________________________   _____________   ________________________

         (должность)               (подпись)       (фамилия и инициалы)

                                   М.П.

 исп.: _______________

 тел.: _______________