Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

Приложение N 1

Образец

                             Форма заявления

             о предоставлении лицензии для юридического лица

                      ___________________________________________________

                       (Руководителю Федеральной службы по экологическому

                      ___________________________________________________

                              технологическому и атомному надзору

                                 (ее территориального органа))

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

     Заявитель: _________________________________________________________

                    (полное наименование организации (сокращенное и

                          фирменное наименование организации))

 адрес места нахождения: ________________________________________________

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 почтовый адрес: ________________________________________________________

 телефон: _______________________, телефакс: ____________________________

 организационно-правовая форма: _________________________________________

 государственный  регистрационный  номер  записи о создании  юридического

 лица (ОГРН) ____________________, серия свидетельства _________________,

 N_____________, выданного "___" ____________ г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства ____________, N_______, выданного "___" _________ г.

 в лице __________________________________.______________________________

                  (должность руководителя,  фамилия и инициалы)

 просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

 ________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

     С условиями  и требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___л.

 _____________________________   _____________   ________________________

   (должность руководителя)        (подпись)       (фамилия и инициалы)

                                   М.П.