Приложение N 13. Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 13

Образец

                Форма заявления о переоформлении лицензии

                   для индивидуального предпринимателя

    __________________________________________________________________

       (Руководителю федерального органа в области лицензирования

    __________________________________________________________________

            деятельности по производству маркшейдерских работ)

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

 Заявитель _____________________________________________________________

           (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 документ, удостоверяющий личность, _______ N___, выданный "__" _____ г.

 _______________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 проживающий: __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 телефон: _______________________, телефакс: ____________________________

 основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

 регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства  ________________,

 N_________, выданного "___" ______________ г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства __________, N_______, выданного "____" __________ г.

 просит переоформить лицензию от "___" ____________ г. N ________________

 в связи с ______________________________________________________________

                          (указывается причина)

 на осуществление вида деятельности _____________________________________

                                         (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

 ________________                         ________________________

    (подпись)                               (фамилия и инициалы)