Приложение N 6. Акт-предписание проверки соискателя лицензии

Приложение N 6

Образец

           Форма акта-предписания проверки соискателя лицензии

 ________________________________________________________________________

         Наименование территориального (лицензирующего)органа

                         Акт-предписание N______

 "__" __________200_г.                               г. _________________

 Комиссия в составе:

 Председатель:

 ________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 Члены комиссии:

 1. _____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 2. _____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 3. _____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 при участии ____________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в присутствии __________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 на основании Федерального  закона  от  8  августа  2001 г.   N 128-ФЗ "О

 лицензировании отдельных  видов  деятельности",  приказа  (распоряжения)

 руководителя

 ________________________________________________________________________

 от "_"_______200_ г. N_____ в период с "__"_______200_ г. по "__"_______

 200_ г.  провела  оценку  возможности  выполнения  соискателем  лицензии

 лицензионных требований и условий при осуществлении

 ________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

 юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________

 ________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

 ________________________________________________________________________

                  (или индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

                         (адрес места нахождения)

 ________________________________________________________________________

       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

 При этом установлено:

N п/п	Наименование установленных фактов нарушений и пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены	Сроки устранения нарушений
1.
2.
3.
4.
5.

 Выводы и предложения по результатам проверки: __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Приложение: на ________ л.

 Председатель комиссии: _________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

 Подписи членов комиссии:________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С актом ознакомился и один экземпляр получил:

 ________________________________________________________________________

     (дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность представителя

                           соискателя лицензии)

 ________________________________________________________________________

 Особое мнение представителя соискателя лицензии:________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:________

 ________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)