Приложение N 12. Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица

Приложение N 12

Образец

                             Форма заявления

             о переоформлении лицензии для юридического лица

    __________________________________________________________________

       (Руководителю федерального органа в области лицензирования

    __________________________________________________________________

            деятельности по производству маркшейдерских работ)

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

     Заявитель __________________________________________________________

                           полное наименование организации

 ________________________________________________________________________

            (сокращенное и фирменное наименование организации)

 адрес места нахождения: ________________________________________________

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 почтовый адрес: ________________________________________________________

 телефон: _________________________, телефакс: __________________________

 организационно-правовая форма: _________________________________________

 государственный регистрационный номер  записи  о  создании  юридического

 лица (ОГРН) _____________, серия свидетельства _____________, N________,

 выданного "____" _______________________ г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства _________, N________, выданного "___" _________ г. в

 лице ___________________________________________________________________

               (должность руководителя, фамилия и инициалы)

 просит переоформить лицензию от "____" _____________ г. N_______________

 в связи с ______________________________________________________________

                          (указывается причина)

 на осуществление вида деятельности _____________________________________

                                          (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

     С лицензионными  требованиями  и  условиями,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

 _____________________________   _____________   ________________________

   (должность руководителя)        (подпись)       (фамилия и инициалы)

                                   М.П.