Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

Образец

                Форма заявления о предоставлении лицензии

                   для индивидуального предпринимателя

 ________________________________________________________________________

         (Руководителю федерального органа (его территориального

 ________________________________________________________________________

             органа) в области лицензирования деятельности по

 ________________________________________________________________________

                    производству маркшейдерских работ)

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

     Заявитель: _________________________________________________________

                         (фамилия и инициалы индивидуального

                                  предпринимателя)

 документ, удостоверяющий личность, N _______, выданный "__" _________ г.

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 проживающий: ___________________________________________________________

                            (адрес места жительства)

 адреса мест осуществления  лицензируемого  вида деятельности: __________

 ________________________________________________________________________

 телефон: _________________________, телефакс: __________________________

 основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

 регистрации (ОГРН) ____________________________________________________,

 серия свидетельства _________, N__________, выданного "__" __________ г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства _________, N__________, выданного "__" __________ г.

 просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

 ________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___л.

 __________________________________                 _____________________

       (фамилия и инициалы)                               (подпись)

                                   М.П.