Приложение 2. Реестр талонов N 2 родовых сертификатов

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2010 г. N 82н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку и условиям оплаты государственным
и муниципальным учреждениям здравоохранения,
иным организациям, в которых в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен
государственный или муниципальный заказ,
услуг по медицинской помощи, оказанной
женщинам в период беременности,
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению детей, поставленных в
течение первого года жизни в возрасте
до 3 месяцев на диспансерный учет, и
выдачи женщинам родовых сертификатов
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 января 2008 г. N 11н
(с изменениями от 12 февраля 2010 г.)

Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

Тип учреждения здравоохранения________________________________________

Адрес учреждения здравоохранения______________________________________

ОГРН_________________      ИНН/КПП____________________________________

Регистрационный номер страхователя____________________________________

                                              РЕЕСТР

                                талонов N 2 родовых сертификатов

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам*

Дата родов

Количество новорожденных детей

Количество детей, включая рожденных ранее

Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10 **

Диагноз заболевания матери по МКБ-10 **

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

________________________________________________    _______________________   _____________________

(подпись руководителя учреждения здравоохранения     (расшифровка подписи)      (дата составления)

              Печать учреждения здравоохранения

______________________________

* Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.