Приложение N 1. Родовый сертификат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2006 г. N 730 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2007 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

 

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701

 

Форма родового сертификата

С изменениями и дополнениями от:

25 октября 2006 г.

ГАРАНТ:

См. письмо Фонда социального страхования РФ от 20 декабря 2006 г. N 02-18/07-14464 о замене бланков родового сертификата старого образца, имеющихся у женщин, родивших после 1 января 2007 г.

 

          Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                                                  Б 0000000

 

      Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________________________
                              (полностью)
      Адрес регистрации места жительства _______________________________________________________________________________
                                                                                 /-----------------------\
                                                               Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
                                                                                 \-----------------------/
                  /-----\ /-----\ /-----\ /---\                                  /-----------------------\
      СНИЛС       | | | |-| | | |-| | | | | | |                                  | | | | | | | | | | | | |
                  \-----/ \-----/ \-----/ \---/                                  \-----------------------/
                    /---\ /---\ /-------\
      Дата выдачи   | | |.| | |.| | | | |
                    \---/ \---/ \-------/                       Расписка получателя ____________________________________
      ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
з н                                     линия отреза
а а   ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
п б
о л                                  ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                     Б 0000000
л ю  (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов)
н д
я е   1. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
е н                 (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат)
т и
с е                              /---\ /---\ /-------\                                /---\
я     2. Дата выдачи             | | |.| | |.| | | | |       3. Срок беременности     | | |
  з                              \---/ \---/ \-------/                                \---/
Л а                              /---\ /---\ /-------\               (недель, на момент выдачи сертификата)
П     4. Дата постановки на учет | | |.| | |.| | | | |
У,б                              \---/ \---/ \-------/
  е                                                                              /-----------------------\
о р                                                                              | | | | | | | | | | | | |
с е                                                                              \-----------------------/
у м               /-----\ /-----\ /-----\ /---\                                  /-----------------------\
щ е   5. СНИЛС    | | | |-| | | |-| | | | | | |            6. Номер полиса ОМС:  | | | | | | | | | | | | |
е н               \-----/ \-----/ \-----/ \---/                                  \-----------------------/
с н   7. Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________________
т о                                                 (полностью)
в й                              /---\ /---\ /-------\
л     8. Дата рождения женщины   | | |.| | |.| | | | |
я                                \---/ \---/ \-------/
ю     9. Документ, удостоверяющий личность             _________________________________________________________________
щ                                                             (название, серия, номер, кем и когда выдан)
и     10. Адрес регистрации места жительства           _________________________________________________________________
м
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ              _____________________                            ПЕЧАТЬ ЛПУ
      ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                        линия отреза
      ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                     ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                     Б 0000000   в в и   р
            (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины)                             ы м     о
                                                                                                                    д е т   д
      1. Кем выдан  ______________________________________________________________________________________________  а с а   д
                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                                                е т л   о
                                 /---\ /---\ /-------\                           /-----------------------\          т е о   м
      2. Дата выдачи             | | |.| | |.| | | | |                           | | | | | | | | | | | | |          с   н  (о
                                 \---/ \---/ \-------/                           \-----------------------/          я с а   т
                  /-----\ /-----\ /-----\ /---\                                  /-----------------------\              м   д
      3. СНИЛС    | | | |-| | | |-| | | | | | |            4. Номер полиса ОМС:  | | | | | | | | | | | | |          ж р и   е
                  \-----/ \-----/ \-----/ \---/                                  \-----------------------/          е о     л
      5. Ф.И.О. __________________________________________________________________________________________________  н д NN  е
                                                    (полностью)                                                     щ о 3-1
                                 /---\ /---\ /-------\                                                              и в 3-2 и
      6. Дата рождения женщины   | | |.| | |.| | | | |                                                              н ы     е)
                                 \---/ \---/ \-------/                                                              е м д
      7. Документ, удостоверяющий личность             ___________________________________________________________      л
                                                              (название, номер, серия, когда и кем выдан)           н с я
      8. Адрес регистрации места жительства            ___________________________________________________________  а е
                                                                                                                      р п
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____________________      ПЕЧАТЬ ЛПУ           р т е
--------------------------------------------------------------------------                                          у и р
--------------------------------------------------------------------------                                          к ф е
запол- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды    __________________________________________________________  и и д
няется                    /---\ /---\ /-------\                             /---------\                               к а
по     10. Дата родов     | | |.| | |.| | | | |            11. Исход родов  | | | | | | (код по МКБ-10)               а ч
месту                     \---/ \---/ \-------/                             \---------/                               т и
родов  ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды    _____________________________      ПЕЧАТЬ ЛПУ            о
                                                                                                                      м в

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                        линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                     РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ                                                 Б 0000000
      1. Ф.И.О. ________________________________________________________
                     /-----\ /-----\ /-----\ /---\                               /-----------------------\
      2. СНИЛС       | | | |-| | | |-| | | | | | |          3. Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
                     \-----/ \-----/ \-----/ \---/                               \-----------------------/
                                                                                 /-----------------------\
                                                                                 | | | | | | | | | | | | |
                                                                                 \-----------------------/
      4. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
                                         (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                           /---\ /---\ /-------\
      5. Дата выдачи       | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/
      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды  ___________________________________________________________________
                           /---\ /---\ /-------\                              /---\  /---\
      7. Дата родов        | | |.| | |.| | | | |           8. Время родов     | | |  | | |
                           \---/ \---/ \-------/                              \---/  \---/
      9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:                  Пол    ___________ ___________ ___________
                                              Рост   ___________ ___________ ___________
                                              Вес    ___________ ___________ ___________
                                                           /---\
      10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее   | | |
                                                           \---/
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды          ______________________             ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                        линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                             ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                           Б 0000000
           (на оплату услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)

 

      1. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
                                         (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                           /---\ /---\ /-------\
      2. Дата выдачи       | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/
      3. Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________________________
                                                            (полностью)
                     /-----\ /-----\ /-----\ /---\                               /-----------------------\
      4. СНИЛС       | | | |-| | | |-| | | | | | |           5. Номер полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
                     \-----/ \-----/ \-----/ \---/                               \-----------------------/
                                                                                 /-----------------------\
         матери                                                 матери           | | | | | | | | | | | | |
                                                                                 \-----------------------/
      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ____________________________________________________________________
                                               /---\ /---\ /-------\
      7. Дата рождения ребенка (дата родов)    | | |.| | |.| | | | |
                                               \---/ \---/ \-------/
      8. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________________________________
                          (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
                                    /-----------------------\
      9. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------------------/
                                    /-----------------------\
                                    | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------------------/
      10. Наименование ЛПУ _____________________________________________________________________________________________
                                      (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
                                                          /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
      11. Период диспансерного наблюдения ребенка:     с  | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
                                                          \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                        линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                             ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                           Б 0000000
           (на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)

 

      1. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
                                         (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                           /---\ /---\ /-------\
      2. Дата выдачи       | | |.| | |.| | | | |
                           \---/ \---/ \-------/
      3. Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________________________
                                                            (полностью)
                     /-----\ /-----\ /-----\ /---\                               /-----------------------\
      4. СНИЛС       | | | |-| | | |-| | | | | | |           5. Номер полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
                     \-----/ \-----/ \-----/ \---/                               \-----------------------/
                                                                                 /-----------------------\
         матери                                                 матери           | | | | | | | | | | | | |
                                                                                 \-----------------------/
      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ____________________________________________________________________
                                               /---\ /---\ /-------\
      7. Дата рождения ребенка (дата родов)    | | |.| | |.| | | | |
                                               \---/ \---/ \-------/
      8. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________________________________
                          (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
                                    /-----------------------\
      9. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------------------/
                                    /-----------------------\
                                    | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------------------/
      10. Наименование ЛПУ _____________________________________________________________________________________________
                                      (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
                                                          /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
      11. Период диспансерного наблюдения ребенка:     с  | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
                                                          \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

                          Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                        линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
З р                         Сведения о втором и последующих детях:
а о
п ж   8.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
о д                                                (полностью)
л е                                   /-----------------------\                             /---\ /---\ /-------\
н н   9.1. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |       11.1 Период        с  | | |.| | |.| | | | |
я и                                   \-----------------------/       диспансерного         \---/ \---/ \-------/
е я                                   /-----------------------\       наблюдения ребенка    /---\ /---\ /-------\
т                                     | | | | | | | | | | | | |                          по | | |.| | |.| | | | |
с д                                   \-----------------------/                             \---/ \---/ \-------/
я в
  о   8.2. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
в й                                                (полностью)
  н                                   /-----------------------\                             /---\ /---\ /-------\
с и   9.2. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |       11.2 Период        с  | | |.| | |.| | | | |
л                                     \-----------------------/       диспансерного         \---/ \---/ \-------/
у и                                   /-----------------------\       наблюдения ребенка    /---\ /---\ /-------\
ч                                     | | | | | | | | | | | | |                          по | | |.| | |.| | | | |
а б                                   \-----------------------/                             \---/ \---/ \-------/
е о
  л   8.3. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
  е                                                (полностью)
  е                                   /-----------------------\                             /---\ /---\ /-------\
      9.3. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |       11.3 Период        с  | | |.| | |.| | | | |
  д                                   \-----------------------/       диспансерного         \---/ \---/ \-------/
  е                                   /-----------------------\       наблюдения ребенка    /---\ /---\ /-------\
  т                                   | | | | | | | | | | | | |                          по | | |.| | |.| | | | |
  е                                   \-----------------------/                             \---/ \---/ \-------/
  й   ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

                          Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                        линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
З р                         Сведения о втором и последующих детях:
а о
п ж   8.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
о д                                                (полностью)
л е                                   /-----------------------\                             /---\ /---\ /-------\
н н   9.1. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |       11.1 Период        с  | | |.| | |.| | | | |
я и                                   \-----------------------/       диспансерного         \---/ \---/ \-------/
е я                                   /-----------------------\       наблюдения ребенка    /---\ /---\ /-------\
т                                     | | | | | | | | | | | | |                          по | | |.| | |.| | | | |
с д                                   \-----------------------/                             \---/ \---/ \-------/
я в
  о   8.2. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
в й                                                (полностью)
  н                                   /-----------------------\                             /---\ /---\ /-------\
с и   9.2. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |       11.2 Период        с  | | |.| | |.| | | | |
л                                     \-----------------------/       диспансерного         \---/ \---/ \-------/
у и                                   /-----------------------\       наблюдения ребенка    /---\ /---\ /-------\
ч                                     | | | | | | | | | | | | |                          по | | |.| | |.| | | | |
а б                                   \-----------------------/                             \---/ \---/ \-------/
е о
  л   8.3. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
  е                                                (полностью)
  е                                   /-----------------------\                             /---\ /---\ /-------\
      9.3. Номер полиса ОМС ребенка   | | | | | | | | | | | | |       11.3 Период        с  | | |.| | |.| | | | |
  д                                   \-----------------------/       диспансерного         \---/ \---/ \-------/
  е                                   /-----------------------\       наблюдения ребенка    /---\ /---\ /-------\
  т                                   | | | | | | | | | | | | |                          по | | |.| | |.| | | | |
  е                                   \-----------------------/                             \---/ \---/ \-------/
  й   ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------".