- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 5. Форма N 04-ФР "Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей аптечным учреждением"
Приложение N 5. Форма N 04-ФР "Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей аптечным учреждением"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20 мая 2009 г. N 255н в настоящее приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 4 апреля 2008 г. N 162н
(с изменениями от 3 июня 2008 г., 20 мая 2009 г.)
Форма N 04-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
Код аптечного учреждения по /--------------------------------------\
ОКПО, по ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей, аптечным учреждением ___________________
(название, номер)
за период с _______________________________ по _______________________ 20___________ г.
|
N п/п |
Ф.И.О. больного |
Серия и номер выписанного рецепта* |
Дата выписки рецепта |
Дата отпуска лекарственного средства |
Название отпущенного лекарственного средства |
Форма выпуска и доза лекарственного средства |
Стоимость упаковки лекарственного средства |
Отпущено упаковок лекарственных средств |
Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт |
Основной регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
1. Сведения о больных гемофилией | |||||||||||
|
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о больных муковисцидозом | |||||||||||
|
2.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом |
|
||||||||||
|
3.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Сведения о больных болезнью Гоше | |||||||||||
|
4.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Сведения о больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей | |||||||||||
|
5.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Сведения о больных рассеянным склерозом | |||||||||||
|
6.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей | |||||||||||
|
7.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г., регистрационный N 9364).
Итого на общую сумму (прописью) __________________________________________ (руб.) ___________ коп.
Руководитель _________________________________
___________________ ____________
(ФИО) (подпись)
Дата _____________ 200 ____________
Открыть документ в системе ГАРАНТ