Приложение N 3. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 3
к Инструкции об организации работы в
таможенных органах Российской Федерации
по оформлению и выдаче удостоверений
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской
катастрофы

                                              УТВЕРЖДАЮ:

                                              ___________________________

                                                 (Ф.И.О., должность)

                                              ___________________________

                                        М.П.          (подпись)

                                              "___"___________20__ г.

                              ВЕДОМОСТЬ

       выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим

           лучевую болезнь или другие заболевания, связанные

           с радиационным воздействием вследствие катастрофы

   на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата*	Примечание **
1	2	3	4	5	6	7	8

______________________________

* При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.

** При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.