Приложение 3. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Инструкции (п. 17),
утв. приказом Федеральной службы РФ
по контролю за оборотом наркотиков
от 9 января 2008 г. N 2

                                                    Образец

                                 Кому ___________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя и

                                 ________________________________________

                                   его родственное отношение к умершему)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:_____________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                               Заявление

            о назначении пенсии по случаю потери кормильца

     Прошу назначить пенсию за умершего "___" _______ 20__ г. ___________

                                                     (специальное звание,

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)

на следующих нетрудоспособных членов семьи:______________________________

                                          (указать родственное отношение,

_________________________________________________________________________

 а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми до 14 лет, -

_________________________________________________________________________

                     также работает он или нет)

_________________________________________________________________________

     Назначенную   пенсию   прошу   выплачивать    через       учреждение

Сберегательного банка Российской Федерации ______________________________

                                            (номер учреждения Сбербанка

_________________________________________________________________________

                России, а при необходимости и адрес)

     Одновременно сообщаю следующее:

     1. На день смерти кормильца семья проживала в_______________________

                                                      (указать адрес)

________________________________________________________________________.

Прибыла к новому месту жительства _______________________________________

                                             (дата прибытия)

     2. Семья _________ получала (получает) пенсию_______________________

              (да, нет)                            (где, за кого, на кого

_________________________________________________________________________

                             и в какое время)

     Оборотная сторона формы

     3. Члены семьи имеют  право на повышение пенсии и получение надбавок

к пенсии по следующим основаниям: _______________________________________

                                  (указать какие члены семьи и по каким

_________________________________________________________________________

основаниям -  участие в работах по ликвидации последствий радиационных

_________________________________________________________________________

      аварий, работа во время войны и другие основания)

_________________________________________________________________________

     4. Месяц   и   год предстоящего   окончания   детьми образовательных

учреждений_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший_____________

                                                             (да, нет)

имел других чле