Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к Инструкции (п. 17),
утв. приказом Федеральной службы РФ
по контролю за оборотом наркотиков
от 9 января 2008 г. N 2
Образец
Кому ___________________________________
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя и
________________________________________
его родственное отношение к умершему)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:_____________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Заявление
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить пенсию за умершего "___" _______ 20__ г. ___________
(специальное звание,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:______________________________
(указать родственное отношение,
_________________________________________________________________________
а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми до 14 лет, -
_________________________________________________________________________
также работает он или нет)
_________________________________________________________________________
Назначенную пенсию прошу выплачивать через учреждение
Сберегательного банка Российской Федерации ______________________________
(номер учреждения Сбербанка
_________________________________________________________________________
России, а при необходимости и адрес)
Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала в_______________________
(указать адрес)
________________________________________________________________________.
Прибыла к новому месту жительства _______________________________________
(дата прибытия)
2. Семья _________ получала (получает) пенсию_______________________
(да, нет) (где, за кого, на кого
_________________________________________________________________________
и в какое время)
Оборотная сторона формы
3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок
к пенсии по следующим основаниям: _______________________________________
(указать какие члены семьи и по каким
_________________________________________________________________________
основаниям - участие в работах по ликвидации последствий радиационных
_________________________________________________________________________
аварий, работа во время войны и другие основания)
_________________________________________________________________________
4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший_____________
(да, нет)
имел других членов семьи:________________________________________________
(указать каких членов семьи, место их жительства
_________________________________________________________________________
и какую помощь оказывал им умерший)
_________________________________________________________________________
6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при
наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение
пенсии или уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения
пенсии.
7. После смерти мужа (жены) в другой брак ___________ вступал(а).
(да, нет)
К заявлению прилагаю следующие документы:___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________________________
"___" ___________ 20__ г.
Заявление принято "___" ___________ 20__ г.
Предъявлен паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность, его серия __________
N__________________, выданный________________
(кем, когда)
_____________________________________________
_____________________________________________
Подпись должностного лица ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.