Приложение. Справка военно-врачебной комиссии

                                                              "Приложение

                                                         к Порядку (п. 4)

                                СПРАВКА N_____

                        от "____" ____________ _____ г.

     Выдана______________________________________________________________

               (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

в том, что он(а) действительно в ходе осуществления мероприятия по борьбе

с терроризмом "___"_______________г. получил(а) ранение, не повлекшее  за

за собой наступление инвалидности:_______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается развернутый окончательный диагноз по завершении основного

                             курса лечения)

в связи с чем находился(ась) на лечении

в_______________________________________________________________________,

              (указывается наименование лечебного учреждения)

с "____"_______________ _____г. по "____"____________________г.;

В________________________________________________________________________

              (указывается наименование лечебного учреждения)

с "____"____________________г. по "____"_____________________г.

Основание: протокол N_____от "___"__________ _____г.

Медицинские и служебные документы:_______________________________________

   Справка выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в

соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона "О противодействии

терроризму".

Председатель

военно-врачебной комиссии                _________   ____________________

                                         (подпись)   (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии                _________   ____________________

                                         (подпись)   (инициалы и фамилия)

М.П.