Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского областного суда от 31 июля 2013 г. по делу N 33-14021/2013

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе:

председательствующего судьи Бекловой Ж.В.,

судей Шишкина И.В., Цуркан Л.С.

при секретаре Бородиной Т.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 31 июля 2013 года апелляционную жалобу ООО "Росгосстрах" на решение Люберецкого городского суда Московской области от 22 марта 2013 года по делу по иску ФИО14к ООО "Росгосстрах" о взыскании страхового возмещения,

заслушав доклад судьи Цуркан Л.С.

объяснения представителя истца,

заключение прокурора Московской областной прокуратуры Козловой О.А., полагавшей решение суда подлежащим отмене,

УСТАНОВИЛА:

ФИО13обратилась в суд с иском к ООО "Росгосстрах" о взыскании страхового возмещения.

В обоснование своих требований указала, что с 12.10.1998 года по настоящее время находится в трудовых отношениях с ОАО "Сбербанк" в лице его Алтайского отделения N8644. Как сотрудник она была застрахована в ООО "Росгосстрах" по месту работы в соответствии с положениями Генерального договора об общих условиях коллективного страхования N4/10/115 к/939 от 01.07.2010 года и Правилами страхования от несчастных случаев и болезней N115 от 02.04.2010 года на период с 01.07.2010 года по 30.06.2011 года.

В соответствии с п. 3.3.12 Генерального договора к страховым случаям относятся, в том числе опасные для жизни заболевания, впервые развившееся и диагностированное смертельно-опасного заболевания у застрахованного лица дополнительно представляются документы лечебно-профилактического, клинического или иного лечебного учреждения, содержащие квалифицированное заключение специалиста в области медицины, соответствующие диагнозу смертельно-опасного заболевания, в период действия договора страхования.

В период действия коллективного договора страхования, а именно 17.01.2011 года было выявлено при медицинском обследовании онкологическое заболевание - злокачественные новообразования желудка С 16.2 нижней трети 2 стадии ТЗ Nx МО (низкодифференцированная карцинома). 21.01.2011 года была госпитализирована в ГУЗ АКОД на оперативное лечение. 28.01.2011 года проведена соответствующая операция, что подтверждается выпиской из амбулаторной карты N2023711.

В конце апреля 2011 года после проведенной операции обратилась в филиал ООО "Росгосстрах" в Алтайском крае.

2 августа 2011 года она получила официальный ответ ООО "Росгосстрах", в котором ей было отказано в страховой выплате по риску, предусмотренному п. 3.6.Условий страхования от несчастных случаев "Опасное для жизни заболевание", выплату же в размере 16000 рублей по риску, предусмотренному п.3.4. Условий "нахождение в стационаре" страховая компания ей осуществила.

Не согласившись с отказом страховой компании в выплате страхового возмещения по страховому риску "Опасное для жизни заболевание", она обратилась через организацию - страхователя с претензией к страховой компании, однако в ответе на претензию страховая компания отказала в выплате страхового возмещения по страховому риску "Опасное для жизни заболевание".

Истец полагает, что диагностированное у нее онкологическое заболевание соответствует всем условиям коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, в связи с чем, считает, что страховая компания обязана произвести ей страховую выплату по риску "Опасное для жизни заболевание" в размере 1 984 ООО рублей, поскольку согласно п. 10 Приложения 1 к Генеральному договору страхования по страховому риску "Опасное для жизни заболевание" положена единовременная выплата 2000000 рублей, с учетом того, что по страховому риску "нахождение в стационаре в связи с опасным заболеванием" уже были произведены выплаты в размере 16000 рублей. Просила взыскать указанную сумму, а также расходы по уплате госпошлины.

Представитель ответчика - ООО "Росгосстрах" в судебном заседании возражал против исковых требований, при этом указал, что к страховому случаю отнесены не любые риски, а лишь перечисленные в Генеральном договоре и Условиях страхования. Расширительному толкованию определение данного риска не подлежит.

В соответствии с п.п. 2.1, 2.2 Генерального договора, страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные в Условиях страхования, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному лицу (Выгодоприобретателю). Страховыми рисками являются по Условиям страхования предполагаемые события, указанные в пункте 3 Условий НС и пункте 2 Условий ДМС, на случай наступления которых проводится страхование.

Исходя из п. 3 Условий НС, которые являются неотъемлемой частью Генерального договора. Страховщик несет ответственность при наступлении следующих страховых случаев, имевших место с Застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту (круглосуточно), в том числе: п. 3.6. опасное для жизни заболевание, впервые развившееся и диагностированное в период действия Генерального договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные "Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствий" (Приложения II к Условиям НС).

Из Перечня опасных для жизни заболеваний и их последствий, Условий страхования и буквального толкования Генерального договора усматривается, что стороны пришли к соглашению о том, что признание онкологического заболевания страховым случаем по риску "Опасное для жизни заболевание" возможно лишь при одновременной совокупности следующих признаков: онкологическое заболевание развилось и диагностировано в период действия Генерального договора: онкологическое заболевание должно быть в форме одной или более злокачественных опухолей; злокачественные опухоли должны характеризоваться неконтролируемым ростом, метастазированием, прорастанием в здоровые ткани. Считают, что для признания онкологического заболевания страховым случаем по Генеральному договору необходима одновременная совокупность всех вышеизложенных признаков онкологического заболевания. Поскольку заболевание истицы не отвечает всем требованиям Условий страхования, необходимым для признания события страховым случаем, считает, что страховой случай не наступил.

В результате исследования представленных истцом медицинских документов Ответчик пришел к выводу о наступлении страхового случая по риску "Стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания", предусмотренному п. 3.4. Условий НС, так как заболевание Истца развилось и диагностировано в период действия Генерального договора, а также явилось причиной госпитализации Истца в онкологическое отделение.

Принимая во внимание, что Истица находилась на стационарном лечении 16 дней, ответчиком произведена страховая выплата в размере 16000 рублей. Просил в иске отказать.

Решением Люберецкого городского суда Московской области от 22.03.2013 года исковые требования были удовлетворены.

Не согласившись с вынесенным решением, ООО "Росгосстрах" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, постановить новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения явившихся лиц, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия находит постановленные решение и дополнительное решение подлежащими отмене.

Основания для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке предусмотрены ст. 330 ГПК РФ.

В соответствии со ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

Решение суда является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 1 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59-61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Согласно ст. ст. 196 и 198 ГПК РФ при принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены, и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению. В мотивировочной части решения суда должны быть указаны обстоятельства дела, установленные судом, доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах, доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства, законы, которыми руководствовался суд.

Как установлено судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела, ФИО12находится в трудовых отношениях со Сбербанком России и как сотрудник указанной организации является застрахованным лицом по Генеральному Договору об общих условиях коллективного страхования N4/10/115к/939 от 01.07.2010 года.

В период действия коллективного договора страхования, а именно 17.01.2011 года было выявлено при медицинском обследовании онкологическое заболевание - злокачественные новообразования желудка С 16.2 нижней трети 2 стадии ТЗ Nx МО (низкодифференцированная карцинома). 21.01.2011 г. была госпитализирована в ГУЗ АКОД на оперативное лечение. 28.01.2011 г. проведена соответствующая операция, что подтверждается выпиской из амбулаторной карты N2023711.

В конце апреля 2011 года и в связи проведенной операции истца обратилась в филиал ООО "Росгосстрах" в Алтайском крае, однако, ООО "Росгосстрах" ей было отказано в страховой выплате по риску, предусмотренному п.3.6.Условий страхования от несчастных случаев "Опасное для жизни заболевание", выплата же в размере 16000 рублей по риску, предусмотренному п.3.4. Условий "нахождение в стационаре" страховой компанией была произведена.

Не согласившись с отказом страховой компании в выплате страхового возмещения по страховому риску "Опасное для жизни заболевание", истец обратилась через организацию - страхователя с претензией к страховой компании, однако в ответе на претензию страховая компания отказала в выплате страхового возмещения по страховому риску "Опасное для жизни заболевание".

Разрешая спор и удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что существенными признаются обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе, а Перечень опасных для жизни заболеваний и их последствий не содержит указания на то, что данные характеристики заболевания как неконтролируемый рост, метастазирование, прорастание в здоровые ткани, должны быть в наличии только в совокупности.

Судебная коллегия не может согласиться с данным выводом суда и полагает, что он не соответствует обстоятельствам настоящего дела, кроме того, судом неправильно применены нормы материального права, при этом, судебная коллегия исходит из следующего.

Как усматривается из материалов дела, ФИО11находится в трудовых отношениях со Сбербанком России и как сотрудник указанной организации является застрахованным лицом по Генеральному Договору об общих условиях коллективного страхования N4/10/115к/939 от 01.07.2010 года, заключенному между ООО "Росгосстрах" и Сбербанком России ОАО.

В соответствии с п. 1.1 настоящего договора является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем, в предусмотренном Генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных условиями страхования. Приложениями к данному договору являются Условия коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (Условия НС - Приложение N 1), Условия добровольного медицинского страхования (Условия ДМС - Приложение N 2 к Генеральному договору).

Во всем, что не предусмотрено настоящим Генеральным договором, применяются Условия страхования и соответствующие Правила страхования. При расхождении положений Генерального договора и Условий страхования с положениями Правил страхования, приоритетными являются соответствующие положения Генерального договора и Условий страхования.

Согласно п. 1.2 договора страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и Программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования (Приложения I, II к Условиям НС и Приложения А,Б, Б1 и Условиям ДМС).

В соответствии с п. 2.1 договора страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные в Условиях страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу (выгодоприобретателю).

Согласно п. 2.2 договора страховыми рисками являются по условиям страхования предполагаемые события, указанные в п. 3 Условий НС и п. 2 Условий ДМС, на случай наступления которых проводится страхование.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ к существенным условиям договора личного страхования относится условие о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование

(страховом случае).

В силу ч. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования

или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному еду, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Следовательно, к страховому случаю отнесены не любые риски, а лишь перечисленные в Генеральном договоре и Условиях страхования. Расширительному толкованию определение данного риска не подлежит.

Из договора и приложений следует, что в данном случае, сторонами было достигнуто соглашение о том, что страховым случаем в том числе, признается онкологическое заболевание, только при условии, что в период действия договора страхования у застрахованного лица развилась и диагностирована одна или более злокачественных опухолей, характеризующихся неконтролируемым ростом; метастазированием; прорастанием в здоровые ткани.

Исходя из п. 3 Условий НС, страховщик несет ответственность при наступлении следующих страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту (круглосуточно), в том числе: опасное для жизни заболевание, впервые развившееся и диагностированное в период действия Генерального договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные "Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствий" (Приложения II в к Условиям НС).

В соответствии с п. 9.5 Условий НС к заболеваниям относится развившееся в период действия Генерального договора нарушение состояния здоровья Застрахованного, лица, за исключением связанного с травмой, диагноз которого поставлен в тот же период на основании известных медицинской науке объективных симптомов.

Исходя из п. 1 Перечня онкологические заболевания (рак) входят в Перечень опасных для жизни заболеваний и их последствий.

Между тем, исходя из положения Генерального договора, не в каждом случае диагностирование у застрахованного лица онкологического заболевания является страховым случаем.

Для признания онкологического заболевания (рака) страховым случаем по Генеральному договору он должен соответствовать определенным медицинским признакам, а именно, признание онкологического заболевания страховым случаем по риску "Опасное для жизни заболевание" возможно лишь при одновременной совокупности следующих признаков: онкологическое заболевание развилось и диагностировано в период действия Генерального договора, онкологическое заболевание должно быть в форме одной или более злокачественных опухолей, злокачественные опухоли должны характеризоваться неконтролируемым ростом, метастазированием.

Таким образом, стороны, руководствуясь ст. 942 ГК РФ, согласовали существенное условие Договора личного страхования - характер события, на случай наступления которого в жизни страхованного лица осуществляется страхование (страховом случае).

Исходя из статьи 431 ГК РФ, при толковании условий договора судом принимается во в нимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений.

Из буквального толкования Генерального договора с очевидностью усматривается, что стороны пришли к соглашению о том, что онкологическое заболевание признается сторонами застрахованным случаем по риску "Опасное для жизни заболевание" только при условии его полного соответствия вышеизложенным критериям.

Следовательно, при несоответствии онкологического заболевания хотя бы одному критерию, установленному договором страхования, заболевание застрахованного не может быть квалифицировано как страховой случай.

Материалами дела подтверждается, что ФИО8поставлен диагноз "рак антрального отдела желудка 1б", T2N0 МО.

Исходя из классификации обозначений онкологических заболеваний по системе TNM: Т2 - опухоль до 2 см., N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, МО - нет признаков отдалённых метастазов (отсутствие прорастания в здоровые ткани).

Таким образом, тяжесть заявленного ФИО10заболевания не соответствует всем необходимым, указанным и изложенным выше условиям, в связи с чем, отказ ответчика в выплате истице страхового возмещения по страховому риску "Опасное для жизни заболевание" является обоснованным.

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Люберецкого городского суда Московской области от 22 марта 2013 года - отменить, постановить новое решение.

В удовлетворении исковых требований ФИО9к ООО "Росгосстрах" о взыскании страхового возмещения в размере 1984000 (один миллион девятьсот восемьдесят четыре тысячи) рублей и расходов по оплате госпошлины в размере 14020 (четырнадцать тысяч двадцать) рублей - отказать.

Апелляционную жалобу ООО "Росгосстрах" - удовлетворить.

Председательствующий

Судьи