Приложение N 5. Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцам на территории РФ по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

Приложение N 5
к приказу Федеральной
миграционной службы
от 31 марта 2008 г. N 77

           Руководителю _________________________________________________

                        (наименование территориального органа ФМС России)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на получение единовременного денежного пособия лицу,

          получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства

        о признании беженцем на территории Российской Федерации

          по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи,

                   не достигшему 18-летнего возраста

1. Я,____________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

дата рождения_________________, гражданство______________________________

адрес места пребывания__________________________________________________,

получив в соответствии с решением________________________________________

                               наименование органа, принявшего решение

от ___________________________г. свидетельство о рассмотрении ходатайства

о признании беженцем на территории  Российской  Федерации   по   существу

серия___________N _____________, выданное ______________________________,

                                                  дата выдачи

прошу выплатить единовременное денежное пособие  мне  и  указанным   ниже

членам моей  семьи,  внесенным  в  мое   свидетельство   о   рассмотрении

ходатайства  о  признании беженцем на территории Российской Федерации  по

существу и прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

2. Заявляю, что я и члены моей семьи,   указанные   в   заявлении,  ранее

единовременное денежное пособие не получали.

                       Оборотная сторона заявления

3. Мне известно, что за  умышленное  сообщение    ложных   сведений   или

предъявление заведомо фальшивых  документов, послуживших основанием   для

принятия решения о выплате  единовременного  денежного  пособия,  я  несу

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____"______________________г.                 __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Решение территориального   органа   ФМС России   по   данному   заявлению

(с указанием размера пособия на одно лицо и его  обоснования,  количества

получателей пособия и денежной суммы выплаты)____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"____________________ г.                ____________________________

                                                 (должность и подпись)

                 М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме______________

_________________________________________________________________________

                    (указать цифрами и прописью)

на семью из ____________________________ человек получил (а)

                   (прописью)

"____"__________________г.                  _____________________________

                                                (подпись заявителя)