Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 августа 2008 г. N 439н "Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /---\ /-------------\ | /---\ /-------------\ |
| Именное | | | | | | | | | | | | Корешок именного | | | | | | | | | | | |
| направление | | | | | | | | | | | | направления | | | | | | | | | | | |
| \---/ \-------------/ | \---/ \-------------/ |
| серия номер | серия номер |
| | |
| для бесплатного получения проездных документов | для бесплатного получения проездных документов |
| на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом | на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом |
| к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими | к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими | средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими |
| изделиями | изделиями |
| | |
| /------------------------\ | /------------------------\ |
| | Вид транспорта | | | Вид транспорта | |
| | (ненужное зачеркнуть): | | | (ненужное зачеркнуть): | |
| |------------------------| | |------------------------| |
| | автомобильный | | | автомобильный | |
| |------------------------| | |------------------------| |
| | воздушный | | | воздушный | |
| |------------------------| | |------------------------| |
| | водный | | | водный | |
| \------------------------/ | \------------------------/ |
| | |
| Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ | Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ |
| _____________________________________________________________ | _____________________________________________________________ |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
| СНИЛС _________________________________ (страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана) Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, ветерана ____________________________________________________ серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года выдан _______________________________________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Наименование организации, оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов ________________________________________ Пункт отправления ___________________________________________ _____________________________________________________________ Пункт назначения ____________________________________________ _____________________________________________________________ Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по "__"___________20__г. Дата выдачи именного направления "__"________________20__г. _________________________________ ___________________________ (должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного социального страхования органа Фонда социального Российской Федерации) страхования Российской Федерации) М.П. |
СНИЛС _________________________________ (страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана) Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, ветерана ____________________________________________________ серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года выдан _______________________________________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Наименование организации, оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов ________________________________________ Пункт отправления ___________________________________________ _____________________________________________________________ Пункт назначения ____________________________________________ _____________________________________________________________ Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по "__"___________20__г. Дата выдачи именного направления "__"________________20__г. _________________________________ ___________________________ (должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного социального страхования органа Фонда социального Российской Федерации) страхования Российской Федерации) М.П. |
Открыть документ в системе ГАРАНТ