Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 августа 2008 г. N 439н "Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| Именное | | | | | | | | | | | | Корешок именного | | | | | | | | | | | |
| направление | | | | | | | | | | | | направления | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер | серия номер |
| | |
| для бесплатного получения проездных документов | для бесплатного получения проездных документов |
| на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом | на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом |
| к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими | к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими | средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими |
| изделиями | изделиями |
| | |
| +------------------------+ | +------------------------+ |
| | Вид транспорта | | | Вид транспорта | |
| | (ненужное зачеркнуть): | | | (ненужное зачеркнуть): | |
| +------------------------+ | +------------------------+ |
| | автомобильный | | | автомобильный | |
| +------------------------+ | +------------------------+ |
| | воздушный | | | воздушный | |
| +------------------------+ | +------------------------+ |
| | водный | | | водный | |
| +------------------------+ | +------------------------+ |
| | |
| Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ | Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ |
| _____________________________________________________________ | _____________________________________________________________ |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| СНИЛС _________________________________ | СНИЛС _________________________________ |
| (страховой номер индивидуального | (страховой номер индивидуального |
| лицевого счета инвалида, ветерана) | лицевого счета инвалида, ветерана) |
| | |
| Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, | Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, |
| ветерана ____________________________________________________ | ветерана ____________________________________________________ |
| серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года | серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года |
| выдан _______________________________________________________ | выдан _______________________________________________________ |
| (наименование организации, выдавшей документ) | (наименование организации, выдавшей документ) |
| Наименование организации, оказывающей услуги по проезду | Наименование организации, оказывающей услуги по проезду |
| инвалидов, ветеранов ________________________________________ | инвалидов, ветеранов ________________________________________ |
| Пункт отправления ___________________________________________ | Пункт отправления ___________________________________________ |
| _____________________________________________________________ | _____________________________________________________________ |
| Пункт назначения ____________________________________________ | Пункт назначения ____________________________________________ |
| _____________________________________________________________ | _____________________________________________________________ |
| | |
| Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по | Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по |
| "__"___________20__г. | "__"___________20__г. |
| Дата выдачи именного направления "__"________________20__г. | Дата выдачи именного направления "__"________________20__г. |
| | |
| _________________________________ ___________________________ | _________________________________ ___________________________ |
| (должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного | (должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного |
| лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного | лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного |
| социального страхования органа Фонда социального | социального страхования органа Фонда социального |
| Российской Федерации) страхования Российской | Российской Федерации) страхования Российской |
| Федерации) | Федерации) |
| М.П. | М.П. |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ