• ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н

                                                                                                      Форма

 

/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|                        /---\ /-------------\                  |                        /---\ /-------------\                  |
|            Именное     | | | | | | | | | | |                  |   Корешок именного     | | | | | | | | | | |                  |
|          направление   | | | | | | | | | | |                  |   направления          | | | | | | | | | | |                  |
|                        \---/ \-------------/                  |                        \---/ \-------------/                  |
|                        серия     номер                        |                        серия     номер                        |
|                                                               |                                                               |
|         для бесплатного получения проездных документов        |         для бесплатного получения проездных документов        |
|    на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом    |    на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом    |
|  к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими  |  к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими  |
|  средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими |  средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими |
|                            изделиями                          |                            изделиями                          |
|                                                               |                                                               |
| /------------------------\                                    | /------------------------\                                    |
| | Вид транспорта         |                                    | | Вид транспорта         |                                    |
| | (ненужное зачеркнуть): |                                    | | (ненужное зачеркнуть): |                                    |
| |------------------------|                                    | |------------------------|                                    |
| | автомобильный          |                                    | | автомобильный          |                                    |
| |------------------------|                                    | |------------------------|                                    |
| | воздушный              |                                    | | воздушный              |                                    |
| |------------------------|                                    | |------------------------|                                    |
| | водный                 |                                    | | водный                 |                                    |
| \------------------------/                                    | \------------------------/                                    |
|                                                               |                                                               |
| Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ | Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ |
| _____________________________________________________________ | _____________________________________________________________ |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

СНИЛС _________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета инвалида, ветерана)

Наименование документа, подтверждающего личность инвалида,
ветерана ____________________________________________________
серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года
выдан _______________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду
инвалидов, ветеранов ________________________________________
Пункт отправления ___________________________________________
_____________________________________________________________
Пункт назначения ____________________________________________
_____________________________________________________________

Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по
"__"___________20__г.
Дата выдачи именного направления "__"________________20__г.

_________________________________ ___________________________
(должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного
лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного
социального страхования органа Фонда социального
Российской Федерации) страхования Российской
Федерации)
М.П.
СНИЛС _________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета инвалида, ветерана)

Наименование документа, подтверждающего личность инвалида,
ветерана ____________________________________________________
серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года
выдан _______________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду
инвалидов, ветеранов ________________________________________
Пункт отправления ___________________________________________
_____________________________________________________________
Пункт назначения ____________________________________________
_____________________________________________________________

Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по
"__"___________20__г.
Дата выдачи именного направления "__"________________20__г.

_________________________________ ___________________________
(должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного
лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного
социального страхования органа Фонда социального
Российской Федерации) страхования Российской
Федерации)
М.П.