Приложение N 1. Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
(с изменениями от 22 января 2014 г.)

 

                                                          Форма

 

 Бланк исполнительного органа

 Фонда социального страхования

 Российской Федерации

 

                               Уведомление

      о постановке на учет по обеспечению техническими средствами 

      реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

                  N _____ от "___"_____________20___ г.

 

 Уважаемый(ая) _________________________________________________________

                            (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

 Вы поставлены на учет в _______________________________________________

 _______________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа Фонда социального

                  страхования Российской Федерации)

 для обеспечения (получения, изготовления, замены)  (нужное подчеркнуть)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

           (наименование технического средства реабилитации,

               протеза, протезно-ортопедического изделия)

 

 Основание  (указываются  реквизиты  документа,  на  основании  которого

 инвалиду, ветерану выдано уведомление):

 индивидуальная  программа  реабилитации  N ____ от "__"________20___ г.

 заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

 лечебно-профилактическую   помощь,  N ______ от "__"___________20___ г.

 

 Ваш регистрационный номер по постановке на учет _______________________

 от "___"_____________20____ г.

 Справки по телефону: __________________________________________________

 

 Должность ответственного

 лица исполнительного органа

 Фонда социального

 страхования Российской

 Федерации                     ______________    _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

 М.П.