Приложение N 2. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно - ортопедических изделий

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
(с изменениями от 22 января 2014 г.)

 

                                                          Форма

 

 Бланк исполнительного органа

 Фонда социального страхования

 Российской Федерации

 

                             Направление

    на получение либо изготовление технических средств реабилитации,

              протезов, протезно-ортопедических изделий

                  N _______ от "___"__________20___ г.

 

 Гр. ___________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

 Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана

 (СНИЛС) _______________________________________________________________

 Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида,

 ветерана ______________________________________________________________

 серия _________ номер _____________ дата выдачи _______________________

 выдан _________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

 _______________________________________________________________________

 Направляется в ________________________________________________________

 ______________________________________________________________________,

   (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

                          (далее - Организация)

 расположенной по адресу ______________________________________________,

 для       получения,       изготовления      (нужное       подчеркнуть)

 _______________________________________________________________________

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

 

 Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана

 N ____________ от "___"_____________20_____ г.

 Основание  (указываются  реквизиты  документа,  на  основании  которого

 инвалиду, ветерану выдано направление):

 индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__"___________20___ г.

 заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

 лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___"____________20____ г.

 

 Направление действительно до* "_____"___________20__ г.

 

 Должность ответственного

 лица исполнительного органа

 Фонда социального

 страхования Российской

 Федерации                     ______________    _______________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

 М.П.

 

      Примечание.  В  случае   поступления   настоящего   направления  в

 Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту

 (договору),  заключенному  исполнительным   органом  Фонда  социального

 страхования  Российской  Федерации  с  Организацией,  в  полном  объеме

 Организация   в   обязательном   порядке  должна   уведомить  об   этом

 исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации

 и  направить   гражданина,  предъявившего   настоящее  направление,   в

 исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации

 для решения вопроса  обеспечения техническими  средствами реабилитации,

 протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

 

 -----------------------------------------------------------------------

   Отрывной талон к направлению N _______ от "__"_________ 20_____ г.**

 выданному _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа Фонда социального

                     страхования Российской Федерации)

 Ф.И.О. инвалида, ветерана _____________________________________________

 Страховой  номер индивидуального  лицевого счета  инвалида,  ветерана

 (СНИЛС) _______________________________________________________________

 

 М.П. исполнительного органа Фонда

 социального страхования Российской

 Федерации

 

 Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом,

                                        ветераном (лицом, представляющим

                                        его интересы)

 "______"_______________20____ г.       "______"______________20_____ г.

                                        ________________________________

                                        (подпись инвалида, ветерана

                                        (лица, представляющего его

                                        интересы)

 _______________________________

 (должность ответственного лица

     Организации, принявшей             ________________________________

           направление)                       (расшифровка подписи)

 _______________________________

           (подпись)

                                        ________________________________

 _______________________________        (реквизиты документа, на

    (расшифровка подписи)               ________________________________

                                        основании которого лицо

                                        ________________________________

                                        представляет интересы инвалида,

                                        ветерана)

 

 М.П. Организации

 

______________________________

* Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фондом социального страхования Российской Федерации с Организацией.

** Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.