Приложение N 1. Форма N ПГ (квартальная) "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования"

ГАРАНТ:

См. Форму N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденную приказом ФФОМС от 16 августа 2011 г. N 145

Настоящая форма вводится в действие с отчета за 3 квартал 2008 г.

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 августа 2008 г. N 175

      Сведения об организации защиты прав граждан и законных интересов

                          граждан   в системе ОМС

Наименование организации________________________________________________

Почтовый адрес__________________________________________________________

за январь- ____________________200___

Представляют	Сроки представления		Форма N ПГ
СМО и филиалы ТФОМС - исполнительной дирекции ТФОМС	В сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС		Утверждена приказом ФОМС от ________ N _________
Исполнительная дирекция ТФОМС - Федеральному фонду ОМС	Не позднее 45 дней после отчетного периода, за год - 15 марта после отчетного года		Квартальная

Обращения граждан

Таблица 1.1

Виды обращений	N стр.	Количество поступивших обращений за отчетный период
		ТФОМС			СМО			Итого
		Устных	Письменных	Всего	Устных	Письменных	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего обращений:	1
В т.ч. по телефону "горячей линии"	1.1		X			X
Жалобы	2
Заявлений всего: в т.ч.:	3
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной территориальной программой государственных гарантий	3.1
в т.ч. утвержденной территориальной программой ОМС	3.1.1.
о выдаче и обмене страхового медицинского полиса	3.2
другие	3.3
Обращения за консультацией (разъяснением)	4
Об обеспечении полисами ОМС	4.1
Выбор ЛПУ в системе ОМС	4.2
Выбор врача	4.3
Выбор СМО	4.4
Организация работы ЛПУ	4.5
Санитарно-гигиеническое состояния# ЛПУ	4.6
Этика и деонтология медицинских работников	4.7
КМП	4.8
Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи	4.9
Отказ в медицинской помощи по программе ОМС	4.10
Взимание денежных средств	4.11
Предложения	5

Жалобы и их причины

Таблица 1.2

Причины жалоб	N стр.	Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.:
		Письменных			Устных			Из них обоснованных
		ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего	ТФОМС	СМО	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Поступило жалоб	1
Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.:	2
обеспечение полисами ОМС	3
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них:	4
на территории страхования	4.1
вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
выбор СМО	6
организация работы ЛПУ	7
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ	8
этика и деонтология медицинских работников	9
КМП	10
Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.:	11
Стационарной медицинской помощи	11.1
Стационарозамещающей медицинской помощи	11.2
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	11.3
отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них:	12
на территории страхования	12.1
вне территории страхования	12.2
взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них:	13
на территории страхования	13.1
вне территории страхования	13.2
Прочие причины	14

Досудебная защита прав граждан

Таблица 2.1

	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
		Количество случаев, всего	Из них удовлетворено	Из них с материальным возмещением	Сумма возмещения (в рублях)
1	2	3	4	5	6
ТФОМС	1
СМО	2
Итого	3

Судебная защита прав граждан

Таблица 2.2

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	N стр.	Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке						Сумма возмещения по удовлетворенным искам (в рублях)
		Дел в производстве на качало отчетного периода	Подано исков за отчетный период	Количество рассмотренных исков				Всего	в т.ч.
				Всего	в т.ч.				с материальным возмещением	С моральным вредом
					Отказано	Удовлетворено	Прекращено дел
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Пациент	1
ТФОМС	2
СМО	3
Страхователь	4
Другие	5
Итого	6

Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан

Таблица 2.3

Причины обращений, признанных обоснованными	N стр.	Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке		Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	Пациента	Страхователя	Других истцов
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Обоснованных обращений	1
Причин всего, в т.ч.:	2
обеспечение полисами ОМС	3
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них:	4
на территории страхования	4.1
вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
выбор СМО	6
организация работы ЛПУ	7
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ	8
этика и деонтология медицинских работников	9
КМП	10
Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.:	11
в стационаре	11.1
в стационарозамещающем учреждении	11.2
в амбулаторно-поликлиническом учреждении	11.3
отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них:	12
на территории страхования	12.1
вне территории страхования	12.2
взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них:	13
на территории страхования	13.1
вне территории страхования	13.2
Прочие причины	14

Результаты медико-экономического контроля

Таблица 3.1

	N стр.	ТФОМС				СМО				Итого
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС	1
Выявлено нарушений всего, в том числе:	2
правильность оформления реестров счетов	2.1
принадлежность застрахованных к СМО	2.2
определение кода услуги или шифра МКБ	2.3
включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС	2.4
включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности	2.5
применение тарифа, не соответствующего утвержденному	2.6
необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей	2.7
повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги	2.8
другие нарушения	2.9

Результаты медико-экономической экспертизы

Таблица 3.2

	N стр.	ТФОМС				СМО				Итого
		Эксперты-организаторы				Эксперты-организаторы
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество актов по медико-экономическим экспертизам	1
Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям	2
Выявлено нарушений всего, в т.ч.:	3
Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней))	3.1
Выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией))	3.2
Отсутствие первичной документации без уважительных причин	3.3
Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи	3.4
Прочие причины	3.5

Результаты экспертизы качества медицинской помощи (штатными специалистами)

Таблица 3.3

	N стр.	Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС				Эксперты качества медицинской помощи СМО				Итого
		Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего	Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Проведено ЭКМП	1
Количество экспертных случаев	2
Плановых, из них:	3
тематических	3.1
очных	3.2
Целевых в т.ч.:	4
очных	4.1
по обращениям застрахованных и их представителей или страхователя	4.2
повторных (метаэкспертиз)	4.3
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего, в т.ч.:	5
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	5.1
необоснованная госпитализация	5.2
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи	5.3
повторное обоснованное обращение пациента	5.4
нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи	5.5
непрофильная госпитализация	5.6
взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	5.7
нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ	5.8
другое	6

Результаты экспертизы качества медицинской помощи (внештатными специалистами)

Таблица 3.4

	N стр.	Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС				Эксперты качества медицинской помощи СМО				Итого
		Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего	Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Проведено ЭКМП	1
Количество экспертных случаев	2
Плановых из них:	3
тематических	3.1
очных	3.2
Целевых, в т.ч.:	4
очных	4.1
По обращениям застрахованных и их представителей или страхователя	4.2
повторных (метаэкспертиз)	4.3
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего, в т.ч.:	5
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	5.1
необоснованная госпитализация	5.2
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи	5.3
повторное обоснованное обращение пациента	5.4
нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи	5.5
непрофильная госпитализация	5.6
взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	5.7
нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ	5.8
другое	6

Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 4.1

	N стр.	ТФОМС				СМО
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС	1
Выявлено нарушений всего, в т.ч.:	2
правильность оформления реестров счетов	2.1
принадлежность застрахованных к СМО	2.2
определение кода услуги или шифра МКБ	2.3
включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	2.4
включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	2.5
применение тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения	2.6
необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей	2.7
повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги	2.8
другие нарушения	2.9

Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 4.2

	N стр.	ТФОМС				СМО				Итого
		Эксперты-организаторы				Эксперты-организаторы
		Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего	Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Количество актов по медико-экономическим экспертизам	1
Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям	2
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:	3
Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней))	3.1
Выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией))	3.2
Отсутствие первичной документации без уважительных причин	3.3
Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи	3.4
прочие причины	3.5

Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 4.3

		Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС				Эксперты качества медицинской помощи СМО
		Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего	Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Проведено ЭКМП	1
Количество экспертных случаев	2
Плановых, из них:	3
тематических	3.1
очных	3.2
Целевых в т.ч.:	4
очных	4.1
по обращениям застрахованных и их представителей или страхователя	4.2
повторных (метаэкспертиз)	4.3
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего, в т.ч.:	5
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	5.1
необоснованная госпитализация	5.2
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи	5.3
повторное обоснованное обращение пациента	5.4
нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи	5.5
непрофильная госпитализация	5.6
взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	5.7
нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ	5.8
другое	6

Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи

Таблица 5

	N стр.	ТФОМС				СМО
		Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего	Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь	Стационарная медицинская помощь	Стационарозамещающая медицинская помощь	Всего	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, МЭК, МЭЭ на начало отчетного периода	1
Сумма средств, выставленная ЛПУ по счетам-фактурам, за оказанные медицинские услуги (руб.)	2
Сумма средств по счетам не принятых к оплате по результатам МЭК и МЭЭ(руб.), всего, в т.ч.:	3
по результатам МЭК	3.1
по результатам МЭЭ	3.2
Удержано средств по результатам ЭКМП	4
Использовано удержанных средств, всего, из них направлено:	5
На ликвидацию причин ненадлежащего КМП, в т.ч.:	6
на проведение пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения	6.1
на финансирование профилактических мероприятий	6.2
на повышение квалификации медработников	6.3
на внедрение современных технологий в ЛПУ	6.4	X	X	X		X	X	X
на приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники	6.5	X	X	X		X	X	X
на оплату медицинских услуг	7
На ведение дела, в т.ч.:	8
на оплату труда внештатных медицинских экспертов	8.1
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам экспертиз качества медицинской помощи, МЭК, МЭЭ на конец отчетного периода	9

Кадры и их квалификационная характеристика

Таблица 6

	N стр.	Штатные специалисты		Внештатные медицинские эксперты медицинской помощи, включенные в территориальный регистр и участвующие в ЭКМП
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6
Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, всего в том числе:	1
- в организации и проведении ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них:	1.1
прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период	2
имеют квалификационную категорию, всего, в том числе:	3
- высшую	3.1
- первую	3.2
- вторую	3.3			X
имеют ученую степень, всего, в том числе:	4
кандидат медицинских наук	4.1
доктор медицинских наук	4.2

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

Таблица 7

Результаты социологического опроса	N стр.	СМО					ТФОМС					ИТОГО
		Количество (абс.)	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ	удовлетворены качеством медицинской помощи	не удовлетворены качеством медицинской помощи	Затруднились ответить	Количество (абс.)	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ	удовлетворены качеством медицинской помощи	не удовлетворены качеством медицинской помощи	Затруднились ответить	Количество (абс.)	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ	удовлетворены качеством медицинской помощи	не удовлетворены качеством медицинской помощи	Затруднились ответить
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Количество опрошенных граждан по вопросам КМП, всего	1
При получении стационарной медицинской помощи	2
При получении стационарозамещающей медицинской помощи	3
При получении амбулаторно-поликлинической помощи	4

Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО)

Таблица 8.1

		Индивидуальное информирование (тираж)					Публичное информирование
	N стр.	ВСЕГО	Памяток	Брошюр	Листовок	Других информационных материалов	ВСЕГО	Статьи в СМИ	Выступление на радио	Выступление на ТВ	Выступление в коллективах застрахованных	Стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены)	Другое информирование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Количество (абс.)

Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС)

Таблица 8.2

		Индивидуальное информирование (тираж)					Публичное информирование
	N стр.	ВСЕГО	Памяток	Брошюр	Листовок	Других информационных материалов	ВСЕГО	Статьи в СМИ	Выступление на радио	Выступление на ТВ	Выступление в коллективах застрахованных	Стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены)	Другое информирование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Количество (абс.)

"___"_____________200__

Исполнитель  _________________         ______________          ______________

                  (Ф.И.О.)                (Подпись)              N телефона

Руководитель  _________________         ______________

                  (Ф.И.О.)                (Подпись)