Приложение 21. Форма заявления об изменении условий или о расторжении договора водопользования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 21
к административному регламенту
по осуществлению Федеральным агентством
водных ресурсов государственной функции
по предоставлению права пользования водными
объектами на основании договора
водопользования

                                                                 Образец

         Форма заявления об изменении условий или о расторжении

                        договора водопользования

                                                       (лицевая сторона)

                            ____________________________________________

                            Территориальный орган Федерального агентства

                            водных ресурсов

                               Заявление

________________________________________________________________________

(полное и сокращенное  наименование юридического  лица, Ф.И.О. заявителя

                             частного лица)

ИНН   _________________  КПП   _________________  ОГРН _________________

ОКПО  _________________  ОКОПФ _________________  ОКФС _________________

ОКВЭД _________________  ОКОНХ _________________,

действующего на основании:

    устава

    положения

    иное (указать вид документа) ______________________________________,

Зарегистрированного ____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную регистрацию юридического  лица

________________________________________ от "___" ____________ 20___ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _________ ___ г. __________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

В лице _________________________________________________________________

               (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________

паспорт серии ____________ N ____________ код подразделения ___________,

________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _______________ г.  _______________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания _______________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон   _________,  действующий от имени юридического лица:

лица:

    ____________________________________________________________________

 без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без  доверенности  в  силу  закона  или  учредительных

                              документов)

    на основании доверенности, удостоверенной __________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ г., N в реестре __________

по иным основаниям _____________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

    Договор          ___________________________ "___" ________ 20___ г.

    водопользования: (место заключения договора)

                                                  N ____________________

                                                     (оборотная сторона)

Прошу ________________________________________________, в силу следующих

(указывается тема заявления:"изменить условия договора водопользования",

       "расторгнуть договор водопользования") причин:

1. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

2. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

3. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

4. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

5. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

6. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

7. ____________________________________________________________________;

   (указывается  изменение  и причина изменения  договора  либо  причина

                            расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования  (заверенная нотариально, либо копия с

приложением оригинала)

2. Обосновывающие материалы:

2.1. __________________________________________________________________;

2.2. __________________________________________________________________;

2.3. __________________________________________________________________;

2.4. __________________________________________________________________;

2.5. __________________________________________________________________;

2.6. __________________________________________________________________;

2.7. __________________________________________________________________;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,  достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"___" _________ 20___ г. "_____" ч. "_____" мин.

        (дата и время подачи заявления)

______________________________ / ______________________________________/

     (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _____________________________