Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 3
к Регламенту (пп. 25, 49, 50)

_____________20____ г.                   Начальнику (наименование

N___________                             лицензирующего органа, инициалы,

                                         фамилия)

                                         (почтовый адрес лицензирующего

                                         органа)

                            Заявление

  о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,

                подтверждающего наличие) лицензии

_________________________________________________________________________

  (полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица, его

организационно-правовая форма или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице___________________________________________________________________

   (должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего

             личность индивидуального предпринимателя)

просит___________________________________________________________________

       (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,

        подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на_______________________________________________________________________

               (указать вид деятельности*)

Местонахождение заявителя________________________________________________

                               (индекс, юридический адрес**)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города___________________________________

_________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

_________________________________________________________________________

 налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения

_________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

_________________________________________________________________________

  лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

_________________________________________________________________________

    внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

_________________________________________________________________________

      государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

_________________________________________________________________________

            - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен_______________________

Должность руководителя

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

* При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.