Приложение N 4. Форма N 67-МУ-ОУЗ (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта РФ или муниципального образования, расположенных на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

	ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенных на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
за ___________ 20___ г.
(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:		Отчетная форма N 67-МУ-ОУЗ
Медицинское учреждение, находящееся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета - в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
	годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. N 119н

Наименование отчитывающегося медицинского учреждения (МУ) ____________________________ _________________________________________________________________________________					квартальная, годовая
Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________ _________________________________________________________________________________					(подчеркнуть)
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося медицинского учреждения по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

тыс. руб.

Предусмотрено средств на _________ год в соответствии с Соглашением *	Профинансировано за отчетный период				Кассовые расходы медицинского учреждения за отчетный период
от ___ _______20____ г.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
		211	213	340		211	213	340
1. абдоминальная хирургия
2. акушерство и гинекология/ в том числе ЭКО
3.
4.
итого

______________________________

* Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение расходов на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории.

Раздел 1.1. Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств субъекта Российской Федерации

тыс. руб.

N п/п	Профили ВМП, оказываемой медицинским учреждением	Число пролеченных больных по государственному заданию на оказание ВМП	Расходы на выполнение государственного задания на оказание ВМП (тыс. руб.)
			всего	в том числе
				средства конослидированного бюджета субъекта Российской Федерации	средства обязательного медицинского страхования
	1	2	3	4	5
1	абдоминальная хирургия
2	акушерство и гинекология/ в том числе ЭКО
3
4
5
	итого

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета

N	Профили ВМП, оказываемые медицинским учреждением	Данные об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по числу пролеченных больных (ВМП)
		всего	в том числе
			мужчин	женщин	детей	детей-инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	абдоминальная хирургия
2	акушерство и гинекология / в том числе ЭКО
3
	итого оказано ВМП

Раздел 2.1. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП медицинским учреждением		Число пролеченных больных по профилям ВМП за отчетный период																					Всего
			абдоминальная хирургия	акушерство и гинекология	в том числе ЭКО	гастроэнтерология	гематология	дерматовенерология	комбустиология	неврология	нейрохирургия	онкология	оториноларингология	офтальмология	педиатрия	ревматология	сердечно-сосудистая хирургия	торакальная хирургия	травматология и ортопедия	трансплантация	урология	челюстно-лицевая хирургия	эндокринология
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
1.		план - всего
		в том числе
		дети
		факт - всего
		в том числе
		дети
	Итого запланированное число больных
	в том числе детей
	Итого пролечено больных
	в том числе детей

Руководитель медицинского учреждения ________________________  _____________________

                                                    (подпись)               (ф.и.о.)

М.П.

Ответственный исполнитель: _________________________________________

                            (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: