Приложение N 7. Форма N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

Медицинская документация
Учетная форма N 3-ЛО-ВМП

Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
___________________________________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата обращения за оказанием ВМП в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	Дата принятия решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи	N Талона на оказание ВМП	Профиль и код вида ВМП	Медицинское учреждение, в котором рекомендовано оказание ВМП	Причины исключения из листа ожидания (отказ пациента, смерть пациента, оказана ВМП, другое - с указанием даты события)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения _______ _______

М.П.                                                                                          (подпись) (ф.и.о.)