Приложение N 8. Порядок ведения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

Порядок ведения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета и контроля по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), которая заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации). Учет оформленных Талонов на оказание ВМП организует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).

3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации получения ВМП.

4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.

5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:

П. Паспортная часть;

С. Справочные сведения о пациенте;

6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;

Д. Документы.

6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП.

7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ):

в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;

в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований - ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;

в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" - указывается почтовый индекс ОУЗ;

в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" - указывается полный почтовый адрес ОУЗ;

в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;

в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДДММГГ;

в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1", "2", "3" или "4" отмечается соответствующее;

в подпунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);

в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается наименование страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис обязательного страхования граждан пациенту (при его наличии);

в пункте П.13.2 "Номер страхового полиса ОМС" указывается номер страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан пациента (при его наличии);

в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются данные документа, удостоверяющего личность пациента: серия и номер, кем и когда выдан документ;

в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;

в пункте П.17 "Согласен (а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления на согласие на обработку персональных данных, которое заполняется по образцу согласно приложению к настоящему Порядку.

8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ).

в пункте С.1 "Пол" - в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;

в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДДММГГ;

в пункте С.3 "Житель город/село" - в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;

в пункте С.4 "Код категории льготы" в квадрате цифрой "1", "2", "3" или "4" отмечается соответствующее, при этом цифрой "4" отмечаются иные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"*;

в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.

9. Раздел "1 ЭТАП-ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2", "3" и "4" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации, в случае принятия решения, соответствующего коду "2" - "включить в лист ожидания", пункты 1.6 -1.8 не заполняются;

в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДДММГГ;

в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) на основании представленной медицинской документации;

в пунктах 1.4 "Профиль ВМП" и 1.5 "Код вида ВМП" указываются коды профиля и вида ВМП в соответствии с приложением N 6 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г. N 13056);

ГАРАНТ:

По- видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Здесь и далее по тексту номер названного приказа следует читать как "N 786н"

пункт 1.6 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае направления медицинских документов пациента в федеральное медицинское учреждение для оказания ВМП по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и "челюстно-лицевая хирургия", код указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в пункте 1.7 "Наименование МУ" указывается полное наименование медицинского учреждения, в которое направляются сведения о пациенте, в соответствии с его учредительными документами;

в пункте 1.8 "Место нахождения МУ" указывается код региона, где расположено медицинское учреждение, в которое направляются сведения о пациенте, необходимые для принятия решения об оказании ВМП;

в пункте 1.9 "Дата направления документов в МУ" указывается дата направления в медицинское учреждение документов пациента;

в пунктах 1.10 - 1.13 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП.

10. Раздел "2 ЭТАП-МУ" заполняется медицинским учреждением, в которое поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:

в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации с целью оказании ВМП;

в пункте 2.2 "Код предварительного решения" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее. В случае необходимости дообследования пациента по решению Комиссии медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МУ) указывается соответствующая цифра, при этом обоснование требуемых видов обследования и разъяснения по оформлению документов прилагаются в письменном виде. В случае принятия решения об отказе в оказании ВМП необходимо письменно в поле "Комментарии" обосновать причину отказа;

в пункте 2.3 "Код принятого решения" после представления необходимых медицинских документов в случае принятия Комиссией МУ решения об оказании ВМП - в квадрате цифрами "1" или "2" указать соответствующее;

в пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МУ в формате - ДДММГГ;

в пункте 2.5 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приложением N 6 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

пункт 2.6 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае, если пациент направляется в федеральное медицинское учреждение для оказания ВМП по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и "челюстно-лицевая хирургия", код указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в пункте 2.7 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинское учреждение в формате - ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.8 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.9 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МУ" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МУ в формате ДДММГГ;

в пункте 2.10 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее;

в пунктах 2.11 - 2.14 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.

11. Раздел "3 ЭТАП-ОУЗ" заполняется ОУЗ:

пункты 3.1 "Выданы талоны на проезд" и 3.2 "Дата выдачи талона на проезд" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДДММГГ;

пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указать соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указывается данные сопровождающего лица;

в пункте 3.5 указывается дата обращения пациента в медицинское учреждение, которая должна быть согласована с медицинским учреждением;

в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;

12. Раздел "4 ЭТАП-МУ" заполняется медицинским учреждением, в которое поступил пациент для оказания ВМП:

в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МУ" указывается дата обращения пациента в медицинское учреждение с целью госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее;

в случае необходимости отсрочить дату госпитализации для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.8 раздела "2 ЭТАП-МУ";

в пункте 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.

13. Раздел "5 ЭТАП-МУ" заполняется медицинским учреждением, в котором была оказана ВМП пациенту:

в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МУ" указывается дата выписки в формате ДДММГГ;

в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;

в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с МКБ-10;

в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" код указывается в соответствии с приложением N 6 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

пункт 5.5 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и "челюстно-лицевая хирургия", код клинико-экономической группы указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в пункте 5.6 "Код стандарта оказанной ВМП" указывается номера приказа Минздравсоцразвития России, утверждающего стандарт медицинской помощи, соответствующий виду оказанной ВМП;

в пункте 5.7 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;

в пункте 5.8 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 5.9 - 5.11 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.

14. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" (заполняется ОУЗ):

в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";

в пункте 6.2. "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;

в пункте 6.3 "Реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 6.4 "Дата принятия решения о реабилитации" указывается дата принятия решения о проведении реабилитации пациента в формате ДДММГГ;

в пунктах 6.5 - 6.7 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) электронном виде, необходимые для принятия решения об оказании ему ВМП, в соответствии с приложением N 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н. Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410.

Приложение
к Порядку ведения учетной формы
N 025/у-ВМП Талон на оказание ВМП",
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н

                                          В ____________________________

                                            (орган исполнительной власти

Рекомендуемый образец                      _____________________________

                                           субъекта Российской Федерации

                                           _____________________________

                                           в сфере здравоохранения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ___________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в

                                сфере здравоохранения)

_________________________________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                            (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                  серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                                 (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

              (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер  полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) (почтовый адрес

_________________________________________________________________________

     места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                 (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

                     (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                                             (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                  Подпись пациента ________/________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента ________________

зарегистрированы ______________________________

                   (N Талона на оказание ВМП)

                      Принял

                   ____________  _____________

                   (дата приема    (подпись

                     заявления)   специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)

              Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _______________

___________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял              ________________  _______________

                      (дата приема       (подпись

                        заявления)      специалиста)