Приложение N 3. Форма N 2-МУ-З "Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственномузаданию за счет ассигнований федерального бюджета"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

Медицинская документация
Учетная форма N 2-МУ-З

Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному
заданию за счет ассигнований федерального бюджета

__________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)

_____________________________________________________________________________________________________________
(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
или муниципального образования)

на __________ год

N	Наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)	Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи*	Число коек по заявленному профилю ВМП	Максимальный объем ВМП медицинского учреждения (потенциальная мощность учреждения)	Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета на ____ г.	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)
1	2	3	4	5	6	7
1	абдоминальная хирургия
2	акушерство и гинекология
	в том числе ЭКО
3	гастроэнтерология
4	гематология
5	дерматовенерология
6	комбустиология
7	неврология
8	нейрохирургия
9	онкология
10	оториноларингология
11	офтальмология
12	педиатрия
13	ревматология
14	сердечно-сосудистая хирургия
15	торакальная хирургия
16	травматология и ортопедия
17	трансплантация
18	урология
19	челюстно-лицевая хирургия
20	эндокринология
	Итого	X

______________________________

* К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель федерального медицинского учреждения           _____________  _____________

                                                              (подпись)       (ф.и.о.)

(органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

                                                      М.П.

Дата