Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 119н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (утратил силу)
- Приложение N 1. Форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
Приложение N 1. Форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной
власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
(далее - ОУЗ))
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| /-----------------------------------------\ |
|П.1 Наименование ОУЗ | | |
| \-----------------------------------------/ |
| |
| /-----------------------\ |
|П.2 ОКПО ОУЗ | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| |
| /--------------------------------------------\ |
|П.3 ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------/ |
| |
| /-----------------\ |
|П.4 Почтовый индекс ОУЗ | | | | | | | |
| \-----------------/ |
| |
| /---------------------------------------\ |
|П.5 Почтовый адрес ОУЗ | | |
| \---------------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------\ |
|П.6 Адрес электронной почты ОУЗ | | |
| \---------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|П.7 Дата оформления талона | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /--\ |
|П.8 Обращение пациента за ВМП | | 1 - первичное; 2 - повторное. |
| \--/ |
| |
| /--\ |
|П.9 Источник финансирования | | 1 - федеральный бюджет, |
| оказания ВМП \--/ 2 - субсидии из федерального |
| бюджета+средства консолидированного|
| бюджета субъекта Российской |
| Федерации |
| /--\ |
|П.10 Направление на ВМП | | 1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ, 3 - по |
| \--/ экстренным показаниям, |
| 4 - Минздравсоцразвития России |
| /-------------------\ /--------------------\ |
|П.11.1 Фамилия | | П.11.2 Имя | | |
| \-------------------/ \--------------------/ |
| |
| /------------------\ |
|П.11.3 Отчество | | |
| \------------------/ |
| (при наличии) |
| /---------------------------\ |
|П.12 СНИЛС (при наличии) | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
| \---------------------------/ |
| |
| /--------------------------\ |
|П.13.1 Наименование страховой медицинской | | |
| организации \--------------------------/ |
| |
| /--------------------------\ |
|П.13.2 Номер страхового полиса ОМС | | |
| \--------------------------/ |
| |
| /--------------------------\ |
|П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: | | |
| \--------------------------/ |
| |
| /-------\ /-----------\ |
|П.14.2 Серия документа | | П.14.3 Номер документа | | |
| \-------/ \-----------/ |
| |
| /----------------------------------\ |
|П.14.4 Кем и когда выдан документ | | |
| \----------------------------------/ |
| |
|П.15 Адрес места жительства пациента: |
| |
| /--------------------------------\ |
| республика, край, область, | | |
| город федерального значения |--------------------------------/ |
| город, село | | |
| \--------------------/ |
| |
| /-------------------------------------------------------\ |
| Улица | | |
| \-------------------------------------------------------/ |
| |
| /---------------\ /--------\ /------------\ |
| дом | | корпус | | квартира | | |
| \---------------/ \--------/ \------------/ |
| |
| /------------------------------------------\ |
|П.16 Контактный телефон | | |
| \------------------------------------------/ |
| |
|П.17 Согласен(а) на использование персональных данных для организации|
| ВМП (да/нет) /------------\ |
| | | |
| \------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| /--\ /-------------------\ |
|C.1 Пол | | 1 - муж; 2 - жен С.2 Дата рождения | | |/| | |/| | | | | |
| \--/ \-------------------/ |
| |
| /--\ /--\|
|С.3 Житель город/ceло | |1 - город, 2 - село С.4 Категория льготы | ||
| \--/ \--/|
| /--\ |
|С.5 Социальная группа | |1 - дошкольник; 2 - 1 - не имеет льгот;|
| \--/школьник, 3 - студент 2 - инвалиды |
| (аспирант) 3 - дети-инвалиды |
| 4 - работающий; 5 - 4 - иные категории |
| неработающий; 6 - |
| пенсионер; |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
1 ЭТАП-ОУЗ (заполняется ОУЗ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| /--\ |
|1.1 Код принятого решения | | 1 - направить документы в МУ; 2 - |
| \--/ включить в лист ожидания |
| отказать в ВМП |
| 3 - по причине отсутствия показаний; |
| 4 - другие причины |
| |
| /-------------------------------\ |
|1.2 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------\ |
|1.3 Код диагноза по МКБ-10 | | | | . | | |
| \-------------------/ |
| |
| /-------\ /--------------------\|
|1.4 Профиль ВМП | | | 1.5 Код вида ВМП| | | | | | | ||
| \-------/ \--------------------/|
| |
| /-----------------------\ |
|1.6 Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------\ |
|1.7 Наименование МУ | | |
| \-----------------------------------------/ |
| |
| /-----\ |
|1.8 Место нахождения МУ (код региона) | | | |
| \-----/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|1.9 Дата направления документов в МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-----------------------------------------\ |
|1.10 ФИО должностного лица | | |
| \-----------------------------------------/ |
| |
| /----------------------------------------\ |
|1.11 Наименование должности | | |
| \----------------------------------------/ |
| |
| /-------------------\ |
|1.12 Номер служебного телефона должностного лица | | |
| и адрес электронной почты \-------------------/ |
| /---------------------------\ |
|1.13 Подпись должностного лица | | |
| \---------------------------/ |
| |
| М.П. |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
2 ЭТАП-МУ (заполняется медицинским учреждением (далее - МУ))
/-------------------------------------------------------------------------\
| |
| /-------------------------------\ |
|2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| /--\ |
|2.2 Код предварительного | | 1 - дообследовать, 2 - отказать в ВМП |
| решения \--/ |
| |
| /--\ |
|2.3 Код принятого решения | | 1 - оказать ВМП; |
| \--/ 2 - отказать по причине |
| отсутствия показаний к ВМП; |
| 3 - наличия противопоказаний; 4 - несоответствие заболевания |
| пациента профилю МУ. |
| /-------------------------------\ |
|2.4 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---------------------------\ |
|2.5 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| \---------------------------/ |
| |
| /-----------------------\ |
|2.6 Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| /-------------------------------\ |
|2.7 Дата планируемой госпитализации | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|2.8 Дата отсроченной госпитализации | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
|2.9 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в МУ |
| /-------------------------------\ |
| | | | / | | | / | | | |
| /--\ \-------------------------------/ |
|2.10 Способ уведомления | | 1 - почтой; 2 - телефонограммой; 3 - по |
| \--/ электронной почте |
| |
| /------------------------------------------\ |
|2.11 ФИО должностного лица | | |
| \------------------------------------------/ |
| |
| /------------------------------------------\ |
|2.12 Наименование должности | | |
| \------------------------------------------/ |
| |
| /---------------------\ |
|2.13 Номер служебного телефона должностного лица | | |
| и адрес электронной почты \---------------------/ |
| |
| /----------------------\ |
|2.14 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \----------------------/ |
| |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
3 ЭТАП-ОУЗ (заполняется ОУЗ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| /-----\ |
|3.1 Выданы талоны на проезд | | 1 - да, 2 нет |
| \-----/ |
| |
|3.2 Дата выдачи талонов на проезд /-------------------------------\ |
| для отдельных категорий граждан | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| /---\ |
|3.3 Нуждается в сопровождении | | 1 - да; 2 - нет |
| \---/ |
| |
| /------------------------------------\ |
|3.4 ФИО сопровождающего лица | | |
| \------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------\ |
|3.5 Дата обращения пациента в МУ | | | / | | | / | | | |
| (согласовано с МУ) \-------------------------------/ |
| |
| /------------------------------------\ |
|3.6 ФИО должностного лица | | |
| \------------------------------------/ |
| |
| /------------------------------------\ |
|3.7 Наименование должности | | |
| \------------------------------------/ |
| |
| /------------------------\ |
|3.8 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \------------------------/ |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
4 ЭТАП-МУ (заполняется МУ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| /-------------------------------\ |
|4.1 Дата обращения пациента в МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
| /---\ |
|4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать; |
| \---/ 2 - не госпитализировать; |
| 3 - отсрочить госпитализацию |
| (причины) |
| /-------------------------------------\ |
|4.3 ФИО должностного лица | | |
| \-------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------\ |
|4.4 Наименование должности | | |
| \-------------------------------------/ |
| М.П. |
| /----------------------\ |
|4.5 Подпись должностного лица | | |
| \----------------------/ |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
5 ЭТАП-МУ (заполняется МУ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| /-------------------------------\ |
|5.1 Дата выписки пациента из МУ | | | / | | | / | | | |
| \-------------------------------/ |
| |
|5.2 Результат обращения за ВМП /---\ |
| | |1. ВМП оказана: |
| \---/ВМП не оказана по причине: |
| 2 - добровольного отказа пациента |
| от ВМП; |
| 3 - рекомендован перевод в другое |
| МУ; |
| 4 - другие причины |
| /--------------\ |
| | | | | .| | (основной) |
|5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) \--------------/ |
| /--------------------\ /--------------------\|
|5.4 Код вида оказанной ВМП| | | | | | | | | | | | | | | ||
| \--------------------/ \--------------------/|
| (основной) (дополнительный) |
| |
|5.5 Код клинико-экономической /-----------------------------------\ |
|группы | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------/ |
| |
|5.6 Код стандарта /--------------------\ /--------------------\ |
|оказанной ВМП | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------/ \--------------------/ |
| (основной) (дополнительный) |
| /--\ |
|5.7 Результат госпитализации | | 1 - выздоровление; 2 - улучшение; |
| \--/ 3 - без перемен; 4 - ухудшение; |
| 5 - летальный исход |
| /------\ |
|5.8 Рекомендовано | | 1 - восстановительное лечение, |
| \------/ 2 - повторная госпитализация |
| /------------------------------------\ |
|5.9 ФИО должностного лица | | |
| \------------------------------------/ |
| /------------------------------------\ |
|5.10 Наименование должности | | |
| \------------------------------------/ |
| /--------------------\ |
|5.11 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \--------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| /---\ /----------------\ |
|6.1 Завершение лечения по ВМП | | 6.2. Отказано | | |
| \---/ \----------------/ |
| |
|6.3 Реабилитация после оказания ВМП /---\ 1. ЛПУ; |
| | | 2. санаторно-курортное |
| \---/ учреждение |
| |
| /-------------------------------\ |
|6.4 Дата принятия решения | | | / | | | / | | | |
| о реабилитации \-------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------\ |
|6.5 ФИО должностного лица | | |
| \-------------------------------------/ |
| |
| /-------------------------------------\ |
|6.6 Наименование должности | | |
| \-------------------------------------/ |
| |
| /---------------------\ |
|6.7 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
\-------------------------------/
Д. Документы
/-----------------------------------\ /------------\
1. | | | |
\-----------------------------------/ \------------/
/-----------------------------------\ /------------\
2. | | | |
\-----------------------------------/ \------------/
/-----------------------------------\ /------------\
3. | | | |
\-----------------------------------/ \------------/
|