Приложение N 6. Форма N 67-ФМУ-М (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением"

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

	ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением
за ______________ 200__ г. (квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:			Сроки представления:
								Отчетная форма N 67-ФМУ-М
Федеральное медицинское учреждение, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь по государственному заданию -			квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации			годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным.
								Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. N 119н
Наименование отчитывающегося федерального медицинского учреждения (ФМУ) _________ ____________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________ __________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося федерального медицинского учреждения по ОКПО	территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ					квартальная, годовая (подчеркнуть)

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

тыс. руб.

Предусмотрено средств на отчетный год в соответствии с государственным заданием на оказание высокотехнологичной медицинской помощи	Профинансировано с начала года							Кассовые расходы федерального медицинского учреждения за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7		8		9	10	11		12	13
Всего	Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления						Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
		211	213	225	310	340	211		213	225	310		340

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

N п/п	Профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в федеральном медицинском учреждении	Данные об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по числу пролеченных больных
		всего	в том числе
			мужчин	женщин	детей	детей-инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	абдоминальная хирургия
2	акушерство и гинекология
	Экстракорпоральное оплодотворение
3	гастроэнтерология
4	гематология
5	дерматовенерология
6	комбустиология
7	неврология
8	нейрохирургия
9	онкология
10	оториноларингология
11	офтальмология
12	педиатрия
13	ревматология
14	сердечно-сосудистая хирургия в том числе
	1 группа
	2 группа
	3 группа
	4 группа
	5 группа
15	торакальная хирургия
16	травматология и ортопедия
17	трансплантация
18	урология
19	челюстно-лицевая хирургия в том числе
	1 группа
	2 группа
	3 группа
20	эндокринология
	итого оказано ВМП

Раздел 2.1. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации

N	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП федеральным медицинским учреждением		Число пролеченных больных по профилям ВМП за отчетный период																					Всего
			абдоминальная хирургия	акушерство и гинекология	в том числе ЭКО	гастроэнтерология	гематология	дерматовенерология	комбустиология	неврология	нейрохирургия	онкология	оториноларингология	офтальмология	педиатрия	ревматология	сердечно-сосудистая хирургия	торакальная хирургия	травматология и ортопедия	трансплантация	урология	челюстно-лицевая хирургия	эндокринология
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
1.		план - всего
		в том числе
		дети
		факт - всего
		в том числе
		дети
	Итого запланированное число больных
	в том числе детей
	Итого пролечено больных
	в том числе детей

Руководитель федерального медицинского учреждения  _____________  _____________

                                                      (подпись)     (ф.и.о.)

М.П.

Ответственный исполнитель: ___________________________________________

                             (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: