Приложение N 5. Форма N 67-С-ОУЗ-М (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 марта 2009 г. N 119н

	ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
за _____________ 20__ г. (квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:			Сроки представления:			Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации			квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным.
						Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. N 119н
Наименование отчитывающегося органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) _______________________________ ___________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________________ ___________________________________________________________________								квартальная, годовая
Код формы по ОКУД	Код							(подчеркнуть)
	отчитывающегося органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации по ОКПО	территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Раздел 1. Расходы субсидий из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи*

тыс. руб.

Предусмотрено средств на _______ год в соответствии с Соглашением**		Профинансировано за отчетный период				Кассовые расходы медицинского учреждения за отчетный период
	от __ ______________20 __ г.
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
		Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
			211	213	340		211	213	340
1.	абдоминальная хирургия
2.	акушерство и гинекология/ в том числе ЭКО
3.
4.
итого

______________________________

* Сведения о расходах субсидий из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи предоставляются по каждому медицинскому учреждению, находящемуся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории.

** Соглашение о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение расходов на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории.

Раздел 1.1. Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств субъекта Российской Федерации*

тыс. руб.

N п/п	Профили ВМП, оказываемой медицинским учреждением	Число пролеченных больных по государственному заданию на оказание ВМП	Расходы на выполнение государственного задания на оказание ВМП (тыс. руб.)
			всего	в том числе
				средства конослидированного бюджета субъекта Российской Федерации	средства обязательного медицинского страхования
	1	2	3	4	5
1	абдоминальная хирургия
2	акушерство и гинекология/ в том числе ЭКО
3
4
5
	итого

______________________________

* Сведения указываются по каждому медицинскому учреждению.

Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию*

Наименование медицинского учреждения - исполнителя государственного задания	Профили ВМП, оказываемой медицинскими учреждениями	Данные об оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по числу пролеченных больных
		всего	в том числе
			мужчин	женщин	детей	детей-инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	абдоминальная хирургия
	акушерство и гинекология/ в том числе ЭКО
	травматология и ортопедия
итого оказано ВМП

______________________________

* Сведения указываются по каждому медицинскому учреждению.

Раздел 2.1. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации*

Наименование медицинского учреждения - исполнителя государственного задания	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП медицинскими учреждениями		Число пролеченных больных по профилям ВМП за отчетный период																					Всего
			абдоминальная хирургия	акушерство и гинекология	в том числе ЭКО	гастроэнтерология	гематология	дерматовенерология	комбустиология	неврология	нейрохирургия	онкология	оториноларингология	офтальмология	педиатрия	ревматология	сердечно-сосудистая хирургия	торакальная хирургия	травматология и ортопедия	трансплантация	урология	челюстно-лицевая хирургия	эндокринология
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
1.		план - всего
		в том числе
		дети
		факт - всего
		в том числе
		дети
	Итого запланированное число больных
	в том числе детей
	Итого пролечено больных
	в том числе детей

______________________________

* Сведения предоставляются по каждому медицинскому учреждению.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения   _____________ ____________

                                                                                                    (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П.

Ответственный исполнитель: _________________________________________

                            (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: