Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Регламенту (пп. 25, 49, 50)
"____" ___________ 20__ г. Начальнику __________________
(наименование
N ________________ ________________________________
лицензирующего органа, инициалы,
______________
фамилия)
________________________________
(почтовый адрес лицензирующего
________________________________
органа)
Заявление
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
подтверждающего наличие) лицензии
________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица, его
организационно-правовая форма или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
в лице _________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
просит _________________________________________________________________
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий
наличие лицензии, продлить лицензию)
на _____________________________________________________________________
(указать вид деятельности*)
Местонахождение заявителя ______________________________________________
(индекс, юридический адрес**)
________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________
________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города _________________________________
________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в
________________________________________________________________________
налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
________________________________________________________________________
лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
________________________________________________________________________
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
________________________________________________________________________
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен _____________________
Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _______________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
______________________________
* При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.