См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к Инструкции
Образец
Начальнику ГИБДД УВД
(ОВД)__________________________________________
_______________________________________________
(специальное звание)
_______________________________________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________________
(улица, дом, населенный пункт, почтовый индекс)
ИЗВЕЩЕНИЕ
Сообщаем, что осужденный____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
указать место жительства)
_________________________________________________________________________
поставлен на учет в инспекции "___" ____________ 200__ года по приговору
(определению, постановлению) ____________________________________________
(указать наименование суда)
В соответствии со ст. 35 Уголовно-исполнительного кодекса Российской
Федерации подразделение ГИБДД МВД Российской Федерации при получении
копии (выписки) приговора суда и извещения уголовно-исполнительной
инспекции в отношении лица, лишенного права управления транспортным
средством на определенный срок, не позднее трех дней принимает меры по
изъятию водительского удостоверения и немедленно направляет сообщение об
этом в уголовно-исполнительную инспекцию.
Приложение: копия (выписка) приговора (определения, постановления)
на ___ л.
Начальник уголовно-исполнительной инспекции
_______________________________________ ___________ ___________________
(наименование территориального органа (подпись) (фамилия, инициалы)
ФСИН России)
М.П.
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
_________________________________________________________________________
заполнить и выслать в трехдневный срок после аннулирования разрешения на
занятие запрещенной деятельностью и изъятия водительского удостоверения
Уголовно-исполнительная инспекция N _____
__________________________________________________
(наименование территориального органа ФСИН России)
__________________________________________________
(улица, дом, населенный пункт, почтовый индекс)
На N___ от "__" ______ 20__ г. сообщаю, что разрешение на управление
транспортным средством гр._______________________________________________
(фамилия имя отчество)
аннулировано "___" __________ 20__ г., водительское удостоверение N______
от "___" __________ ___ г., выданное ___________________________________,
(наименование органа)
изъято "___" ________________ 20___ г.
___________________________________________________ ___________________
(должность, наименование органа, фамилия, инициалы) (подпись)
"___" _________________ 20__ г. Телефон____________
М.П.