Приложение. Сведения для оценки финансового положения физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению Банка России
от 19 июня 2009 г. N 338-П
"О порядке и критериях оценки
финансового положения физических лиц -
учредителей (участников) кредитной
организации"

В _______________________________________________________________________

              наименование территориального учреждения Банка России

                                   Сведения

           для оценки финансового положения физического лица

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. физического лица - полностью)

_________________________________________________________________________

полное фирменное   наименование  (предполагаемое для  создаваемой   путем

учреждения) кредитной организации, акции (доли) которой приобретаются

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (для действующей кредитной

организации)

     Стоимость  приобретаемых   акций  (долей)  кредитной     организации

(тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

     Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации с учетом

ранее приобретенных акций (долей) (тыс. руб.)   (в том числе  номинальная

стоимость акций (долей)__________________________________________________

     Доля в   уставном капитале  кредитной  организации  после указанного

приобретения акций (долей) с учетом ранее  приобретенных  акций  (долей),

(%)

_________________________________________________________________________

Раздел I. Личная информация

     место жительства:___________________________________________________

                           почтовый индекс, полный адрес

     документ, удостоверяющий личность___________________________________

                                              вид документа

     реквизиты документа_________________________________________________

     кем и когда выдан документ__________________________________________

     дата рождения_________место рождения________________________________

     документ, подтверждающий государственную регистрацию     физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты

и органа, выдавшего документ_____________________________________________

     лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего

частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего

_________________________________________________________________________

     банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской

деятельности   (с указанием   номеров   банковских  счетов и наименований

кредитных организаций)___________________________________________________

     ИНН (в случае отсутствия   сведений   о  доходах,   полученных    от

предпринимательской деятельности, при наличии ИНН)

_________________________________________________________________________

     гражданство (подданство)  (в случае  отсутствия  у физического  лица

гражданства указывается: "лицо без гражданства")_________________________

     номер   телефона   (факса), по   которому  со мною можно связаться в

рабочее время

_________________________________________________________________________

Раздел II. Сведения об участии (намерении участия) либо о полученных отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций

Подраздел А. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов на согласование приобретения мною акций (долей) других кредитных организаций, а также о проведении проверки правомерности участия и оплаты мною акций (долей) других кредитных организаций*(1)

Наименование кредитной организации	Дата подачи документов (дата оплаты доли в уставном капитале)	Стоимость приобретаемой доли в уставном капитале (тыс. руб.)	Процент участия в уставном капитале кредитной организации	Наименование территориального учреждения Банка России, рассматривающего документы
1	2	3	4	5

Подраздел Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций за период, за который представляются Сведения

Наименование кредитной организации	Дата подачи документов	Стоимость приобретаемой доли (тыс. руб.)	Процент предполагаемого участия в уставном капитале кредитной организации	Дата отказа	Основание отказа	Наименование территориального учреждения Банка России, установившего основания для отказа
1	2	3	4	5	6	7

Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств физического лица, подтвержденные источниками их происхождения,
за период с "__"________года по "__"__________года

N п/п	Виды доходов, расходов и обязательств	Величина доходов (расходов)*(2) и обязательств*(3) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Глава А. Сведения о доходах
2	Доход по основному месту работы (включая доход по совместительству)
3	Доход от предпринимательской деятельности
4	Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	а)
	б)
	в)
7	Итого по главе А:
8	Глава Б. Сведения о расходах
9	Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
10	Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств
11	Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов
12	Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством порядке
13	а) Величина вложений в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо*(4); б) Величина вложений физического лица в акции (доли) кредитной организации, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, а также других кредитных организаций
14	Сумма собственных средств физического лица, указанная в выданном Банком России, но не реализованном на дату оплаты акций (долей) кредитной организации или на дату направления документов в территориальное учреждение Банка России (Департамент лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России), предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей) других кредитных организаций
15	Иные фактически произведенные расходы*(5)
16	Итого по главе Б:
17	Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 16)
18	Глава В. Сведения об обязательствах*(6)
19	Кредитор (должник)*(7) (с указанием срока обязательства):
20	Итого по главе В:

Раздел IV. Сведения об имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности), на дату представления Сведений:

Подраздел А. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества*(8)	Основание приобретения*(9)	Форма собственности *(10)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м.)	Стоимость (тыс. руб.) (по цене приобретения, по данным организации технической инвентаризации, рыночная стоимость)*(11)
1	2	3	4	5	6	7
1	1)
	2)

Подраздел Б. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства*(12)	Основание приобрете-ния*(13)	Форма собственности*(14)	Место регистрации	Стоимость (тыс. руб.) (по цене приобретения, рыночная стоимость)
1	2	3	4	5	6
	1)
	2)

Подраздел В. Денежные средства в кредитных организациях

N п/п	Полное фирменное наименование и местонахождение (адрес) кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(15) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

Подраздел Г. Ценные бумаги

1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Полное фирменное наименование и организационно-правовая форма организации*(16)	Местонахождение (адрес) организации	Уставный (складочный) капитал*(17) (тыс. руб.)	Доля участия*(18)	Основание участия*(19)
1	2	3	4	5	6
1
2

2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(20)	Эмитент, выпустивший ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(21) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

Итого по подразделу Г "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

Итого по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.)_____________

Раздел V. Свидетельство о достоверности информации

Я, ________________(Ф.И.О. полностью, подпись*(22) с проверкой Банком России (адрес Банка России: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов, а также содержащихся в Сведениях и документах персональных данных согласен (согласна)*(23).

Я, ________________(Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу территориального учреждения Банка России (Департамента лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России) данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения.

Я,_________(Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату представления Сведений в отношении меня:

а) не имеется вступивших в силу судебных решений, установивших факты совершения мною неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства,

б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо кредитной организации при исполнении мною обязанностей члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального исполнительного органа;

в) перечисленные мною в разделах I, IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом.

Я, _________(Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что на дату представления Сведений право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в Сведениях, не ограничено (не обременено).

Достоверность и в случаях, предусмотренных настоящим Положением, полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

     "____"________________года _________________________________________

                                 подпись лица, представившего Сведения

     Приложения  (опись  приложенных документов   с  указанием количества

листов):

"__"________________ года   _____________________________________________

                                   подпись лица, принявшего Сведения

_____________________________

*(1) При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов физического лица, приобретающего акции (доли) той кредитной организации, документы по которой были поданы позже.

*(2) Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений (на дату расходования средств) соответственно.

*(3) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

*(4) Указываются вложения физического лица в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо, включая кредитную организацию, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, если физическое лицо и кредитная организация принадлежат к одной группе лиц.

*(5) Заполняется в случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, указывается сумма фактически произведенных расходов на основании данных налоговой декларации (налоговых деклараций) без учета сумм уплаченных налогов.

*(6) Указываются все имеющиеся на дату представления Сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на дату представления Сведений; при отсутствии на дату представления Сведений срочных обязательств на сумму свыше 500-кратного размера минимальной оплаты труда физическое лицо делает соответствующую запись. В случае если в состав доходов физического лица включены доходы его супруга от трудовой или предпринимательской деятельности и (или) имущество, правоустанавливающие документы на которое оформлены на его супруга, учитываются текущие (срочные, просроченные) обязательства этого супруга.

*(7) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) (наименование юридического лица), адрес места жительства (юридический адрес) соответственно.

*(8) Указывается вид имущества (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество), а также реквизиты (дата, номер) документов, подтверждающих права собственности физического лица на данное имущество.

*(9) Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.

*(10) Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.

*(11) Указывается стоимость, подтвержденная соответствующим документом.

*(12) Указываются вид и марка транспортного средства (автомобили легковые, грузовые, автоприцепы, мототранспортные средства, сельхозтехника, водный, воздушный транспорт, иные транспортные средства).

*(13) Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.

*(14) Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.

*(15) Указывается на дату представления Сведений; для счетов в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

*(16) Указывается полное фирменное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью и другие).

*(17) Указывается зарегистрированный уставный (складочный) капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на дату представления Сведений: уставный (складочный) капитал в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

*(18) Выражается в абсолютной величине и в процентах от уставного (складочного) капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость одной акции и количество акций.

*(19) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или иного акта. Если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), вместо реквизитов договоров могут быть представлены сведения о рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги, а величина имущества в этом случае может рассчитываться с учетом рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги на основании представленных физическим лицом документов, подтверждающих эту стоимость.

*(20) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте 1 подраздела "Г" раздела IV настоящего приложения.

*(21) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (при невозможности определения - исходя из рыночной (биржевой) стоимости, если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), или из номинальной стоимости); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

*(22) Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в Сведениях и прилагаемых к ним документах, подписывается физическим лицом лично.

*(23) В случае представления физическим лицом документов, подтверждающих происхождение доходов (имущества) у его супруга или дарителя, наряду с физическим лицом, согласие на обработку содержащихся в Сведениях и документах персональных данных представляется супругом или дарителем.