Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 5 августа 2009 г. N 177

Сведения
о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования в рамках программы обязательного медицинского страхования
по состоянию на 1-е ______________ 20__г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 2-расчеты
Территориальные фонды ОМС:	не позднее 30 дней после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 23 марта 2005 N 30
- Федеральному фонду ОМС	за год - 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________________

Почтовый адрес________________________________________________________

Раздел I. Сведения о поступлении средств и дебиторской задолженности

рублей
Субъект Российской Федерации	N строки	Дебиторская задолженность на начало отчетного периода		Поступило средств за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам	Дебиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней		всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней
1	2	3	4	5	6	7
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
и далее по субъектам Федерации
Байконур	91
Итого по территории	92

Раздел II. Сведения о расходовании средств и кредиторской задолженности

рублей
Субъект Российской Федерации	N строки	Кредиторская задолженность на начало отчетного периода		Наравлено средств на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам за пределами территории страхования	Кредиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней		всего	в том числе со сроком возникновения свыше 30 дней
1	2	3	4	5	6	7
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
и далее по субъектам Федерации
Байконур	91
Итого по территории	92

Руководитель организации        _________________          ______________

                                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

Главный бухгалтер               _________________          ______________

                                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

Должностное лицо, ответственное _________________          ______________

за составление формы                (Ф.И.О.)                  (подпись)

________________________________            "____"_________________20__г.

  (номер контактного телефона)               (дата составления документа)