- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 8. Карта здорового образа жизни ребенка
Приложение N 8. Карта здорового образа жизни ребенка
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 8 июня 2010 г. N 430н настоящий приказ дополнен приложением N 8
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 19 августа 2009 г. N 597н
+---------+ Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2
|Штрих-код|
| | Утверждена приказом
+---------+ Минздравсоцразвития России
от 19 августа 2009 г. N 597н
Карта здорового образа жизни ребенка N_____________
1. Фамилия_______________________________________________________________
2. Имя___________________________________________________________________
3. Отчество (если имеется)_______________________________________________
4. Дата обращения в центр здоровья_______________________________________
5. Адрес_________________________________________________________________
6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного
медицинского страхования
_________________________________________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский
сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия);
школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или
среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное
подчеркнуть)
10. Не учится (указать причину)__________________________________________
11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
1. Показатели состояния здоровья
|
N п/п |
Наименование показателя |
Годы (вписать) |
|||
|
2010 |
|
|
|
||
|
1 |
Рост |
|
|
|
|
|
2 |
Вес |
|
|
|
|
|
3 |
Частота сердечных сокращений |
|
|
|
|
|
4 |
Частота дыхания |
|
|
|
|
|
5 |
Артериальное давление (АД) |
|
|
|
|
|
6 |
Прочие показатели: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________ _____________________
(подпись врача) (Ф.И.О.)
2. Факторы риска развития социально значимых заболеваний
|
N п/п |
Наименование показателя |
Да |
Нет |
Неизвестно |
|
1 |
Наследственность (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания) |
|
|
|
|
2 |
Курение |
|
|
|
|
3 |
Избыточный вес |
|
|
|
|
4 |
Гипотрофия |
|
|
|
|
5 |
Гиподинамия |
|
|
|
|
6 |
Стресс |
|
|
|
|
7 |
Повышенное АД |
|
|
|
|
8 |
Нерациональное питание |
|
|
|
___________________________ ________________________
(подпись врача) (Ф.И.О.)
3. Результаты обследований
|
N п/п |
Наименование обследования |
Показатели обследования |
Значение показателя |
В норме (да/ нет) |
Результат обследования |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
01 |
Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития |
Рост |
|
|
|
|
Вес |
|
||||
|
Индекс массы тела |
|
||||
|
Артериальное давление |
|
||||
|
Уровень физического развития |
|
||||
|
Мышечная сила |
|
||||
|
02 |
Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
03 |
Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
04 |
Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия |
Жизненная емкость легких |
|
|
|
|
Форсированная жизненная емкость легких |
|
||||
|
Объем форсированного выдоха 1 |
|
||||
|
Объем форсированного выдоха 1 /Жизненная емкость легких |
|
||||
|
05 |
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) |
% воды |
|
|
|
|
% мышечной ткани |
|
||||
|
% жировой ткани |
|
||||
|
06 |
Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови |
Холестерин |
|
|
|
|
Глюкоза |
|
||||
|
07 |
Определение токсических веществ в биологических средах организма |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
08 |
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина |
Содержание СО2 |
|
|
|
|
Содержание карбоксигемоглобина |
|
||||
|
09 |
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче |
Котинин |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
10 |
Смокелайзер |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
11 |
Кардиотренажер |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
12 |
Пульсоксиметрия |
Сатурация |
|
|
|
|
Частота пульса |
|
||||
|
Регулярность ритма |
|
||||
|
13 |
Рабочее место гигиениста стоматологического |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
4. Результаты осмотров врачей
|
Дата |
Врач (Ф.И.О., специальность) |
Заключение |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний
|
Наименование экспертной системы |
Наименование оценки |
Показатель оценки |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Итоговая оценка состояния здоровья
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения________________________________________________
выявленные симптомы______________________________________________________
факторы риска заболеваний________________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по здоровому образу
жизни и их выполнение:
рекомендации_____________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни____________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_______________
3. Школы здоровья:
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы_____________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры:__________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в лечебно-профилактическое учреждение_______________________________
к врачам-специалистам_______________________________________________
________________________ _______________________________
(подпись врача) (Ф.И.О.)
7. Классификация артериальной гипертензии
|
Показатели |
Артериальное давление (АД) систолическое |
Артериальное давление (АД) диастолическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма сахара крови натощак |
6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) |
|
Целевой уровень холестерина |
менее 5 ммоль/л |
8. Расчет индекса массы тела (ИМТ)
=
|
норма |
18,5 - 24,9 |
|
предожирение |
25 - 29,9 |
|
ожирение I степени |
30 - 34,9 |
|
ожирение II степени |
35 - 39,9 |
|
ожирение III степени |
40 и более |
|
гипотрофия |
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ